Рассказывает урогинеколог «Чайки» Наталья Сумерова.
Кто такой урогинеколог и зачем он нужен
Женская урология — это субспециальность на стыке урологии и гинекологии, которая появилась в Америке в шестидесятых годах двадцатого века. Врач-урологинеколог занимается проблемами тазового дна у женщин — то есть нарушениями анатомии и функций мочевого пузыря, влагалища, мочеиспускательного канала, матки, прямой кишки и сексуальными расстройствами.
К сожалению, в России обо всех этих проблемах не принято говорить, многие даже не в курсе, что такой врач существует. Иногда опущение стенок влагалища пытаются лечить сами гинекологи без участия уролога. А некоторые хирурги берутся оперировать на органах тазового дна без специальных знаний о процессе мочеиспускания. В итоге многие их пациенты попадают к нам, но уже с осложнениями. Ко мне часто приходят как к врачу последней инстанции люди, которым не смогли установить диагноз, не помогли разобраться с проблемой или же пациенты с осложнениями после неудачных гинекологических операций и других попыток их «полечить».
Хочется, чтобы и в России женщины знали, что, если у них появляются проблемы, связанные с недержанием мочи, с мочевым пузырем, мочеиспускательным каналом, этим должен заниматься — мое глубокое убеждение — именно женский уролог.
О медицине качества жизни
Некоторые медицинские проблемы не являются жизнеугрожающими — они не приводят к смерти. С ними можно жить, хотя они сильно мешают. И тут каждый решает сам за себя. Кому-то нормально ходить с прокладками или даже в памперсах всю жизнь. Но важно хотя бы знать, что существует альтернатива.
Российская женщина смотрит на свою маму и обсуждает интимные проблемы с ней и с бабушкой. И часто выясняет, что они имеют те же проблемы, поскольку урогинекологические заболевания часто передаются по женской линии. В итоге женщина решает, что это такой вариант нормы: «После родов у многих бывает, ничего не поделаешь». В государственной клинике, где я параллельно работаю, у меня много пациенток возраста 80 и 80+ с уже очень запущенными проблемами. Им сложно помочь, потому что операция для них опасна. Я спрашиваю: «Где вы были раньше, тридцать лет назад? Вы обращались к гинекологам или к каким-то врачам?» Они отвечают: «Меня много врачей смотрели, но никто сам не обратил на это внимание. А я стеснялась, как-то неудобно о таком говорить».
Урогинекологические проблемы могут очень сильно снизить качество жизни. Недержание мочи часто проявляет себя во время полового акта — представьте, как сильно это влияет на сексуальную функцию. Многие перестают заниматься спортом из-за проблем с мочеиспусканием во время напряжения. К тому же это социальная проблема, потому что все-таки появляется запах. А выраженные терминальные стадии опущения стенок влагалища и вовсе опасны и могут приводить к почечной недостаточности. Но, к сожалению, по-прежнему у нас до правильного врача доходят только люди с достатком и определенным отношением к себе.
В России в государственной системе лечение на высоком уровне доступно всего в нескольких университетских клиниках — например, в 50-ой больнице. Их специалисты не отстают от западных коллег, а иногда даже и превосходят. Но, конечно, этих центров недостаточно на такую огромную страну. Я думаю, что урогинекология должна быть включена в обязательный курс обучения любого уролога и гинеколога.
О цистите медового месяца, подготовке к родам и проблемах предменопаузы
В своей работе я условно разделяю пациенток на три возрастных периода — до родов, после родов и женщины после 45 лет. Для каждого из них в контексте моей специальности существуют характерные проблемы.
Не рожавшие пациентки чаще всего имеют проблемы, связанные с воспалением нижних мочевых путей, и проблемы, ассоциированные с началом половой жизни. Часто молодые девушки обращаются с жалобами на повторяющиеся циститы. При детальном расспросе выясняется, что цистит возникает после полового акта — иногда сразу, иногда спустя несколько дней. На Западе это называется honeymoon cystitis или цистит медового месяца. И тут очень важно провести правильную диагностику, определить, нет ли у пациентки особенностей низкого расположения мочеиспускательного канала, которая часто является причиной этой патологии. Если причина анатомическая, ее можно исправить, сделав небольшую реконструктивную операция, а не лечить бесконечно последствия.
Второй период — беременность и роды. Довольно часто после родов, особенно травматичных, развиваются опущение стенок влагалища, недержание мочи, сексуальные дисфункции. Их можно предотвратить, то есть заняться профилактикой и подготовить женский организма к родам. Во всем прогрессивном мире, когда женщина беременеет и попадает на прием к гинекологу, он ей объясняет, что нужно делать специальные упражнения Кегеля по укреплению тазового дна. Важно обучить женщину сокращать именно правильные мышцы, потому что сами мы их не чувствуем. Это делается при помощи специальных тренажеров под контролем врача. Уже через две недели после родов нужно начинать выполнять эти упражнения снова, что позволяет восстановить мышцы тазового дна. В Америке в роддомах есть специальный физиотерапевт, который помогает женщинам восстановиться после родов. У нас это делает врач уролог или гинеколог, которого еще нужно поискать.
В период предменопаузы и менопаузы начинаются гормональные изменения в женском организме. У 50% процентов женщин они приводят к появлению проблем, связанных с расстройством мочеиспускания и опущением органов малого таза. Факторы риска — избыточный вес, курение, наследственная слабость соединительной ткани, малоподвижный образ жизни и травматичные роды. Существуют разные степени недержания мочи, опущения стенок влагалища и матки. В зависимости от выраженности патологии это можно лечить с помощью консервативной терапии или хирургического лечения.
О хирургии и уродинамическом исследовании
Большинство урогинекологических операций — малоинвазивные, то есть выполняются через минимальные разрезы, не требуют долгого пребывания в стационаре и не связаны с большой кровопотерей. Хотя на самом деле задача хирурга очень непростая, потому что нам нужно не только восстановить анатомию, но и сделать так, чтобы органы нормально функционировали, то есть мочевой пузырь в достаточном объеме накапливал и удерживал мочу, не было бы трудностей с опорожнением, была бы сохранена или восстановлена сексуальная функция и отсутствовали бы тазовые боли. То же самое касается и прямой кишки. Чтобы соблюсти все эти параметры и добиться хорошего результата, заниматься этим должен именно узкий специалист — урогинеколог, который хорошо разбирается не только в анатомии, но и в физиологии органов малого таза.
Перед операцией, чтобы разобраться в проблеме и спрогнозировать результат, обычно проводится уродинамическое исследование нижних мочевых путей. Через специальный катетер наполняется мочевой пузырь жидкостью, мы видим, как меняется давление на специальных графиках в компьютере. При этом во время исследования мы опрашиваем пациента, проверяем как те изменения, что мы видим на экране, коррелируют с жалобами и ощущениями. Здесь важно живое общение. Часто в России врачи берутся проводить его, не понимая, что делают, не имея соответствующего оборудования, не будучи обученными. Я убеждена, что уродинамическое исследование должен проводить сам оперирующий хирург-уролог.
О цистите
Чем дольше я работаю, тем больше мне кажется, что в России некоторые недобросовестные доктора делают из этой болезни бизнес такой же, как из лечения хронического простатита, которого не существует. Я ежедневно сталкиваюсь с пациентками, которые приносят на прием тома историй болезни — какие-то абсурдные назначения, вливания непонятных, порой даже опасных препаратов в мочевые пузыри с недоказанным эффектом.
Цистит случается в жизни почти каждой женщины. Если проблема бывает раз в три-пять лет — не чаще — и пациентка однократно приняла антибиотик или просто выпила много воды и болезнь прошла, то нет необходимости обращаться ко врачу. Если цистит повторяется часто, три- пять раз в год и начинает беспокоить, это повод обратиться к урогеникологу. Самолечение, бесконтрольный прием антибиотиков в непонятных дозировках и непонятными курсами — приводит к формированию устойчивости у бактерии. Таких пациенток потом лечить очень трудно, хотя безусловно возможно.
О лазере и прочих модных методиках
Последнее время ко мне многие пациенты приходят со словами «Мы бы хотели попробовать лазерное лечение». Омоложение влагалища, недержание мочи, опущение стенок — все теперь модно лечить лазером. Смысл методики в том, что под слизистой делается ожог, за счет которого формируется новый коллаген — вещество, отвечающее за силу соединительной ткани. Это помогает в какой-то момент проблему минимизировать, но эффект очень временный. Главное, что мы не знаем отдаленных результатов такого лечения. Методика новая и не известно, что будет через десять или пятнадцать лет.
Сегодня в урогинекологии все больше появляется новых консервативных методов, направленных на то, чтобы избежать или отсрочить операцию. И если мы видим, что пациентке можно помочь без хирургии, мы всегда выбираем консервативную тактику. Но все эти нити, которые вшиваются во влагалище, и лазерные процедуры не имеют подтвержденных данных об эффективности. Мы не знаем на сто процентов безопасно ли это. В своей практике я стараюсь придерживаться принципов доказательной медицины. Лечишь людей по мировым стандартам и спишь спокойно.
О том, зачем и кому нужна интимная пластика
Эстетическая гинекология — это очень модная и правильная, на мой взгляд, история.
Бывают медицинские показания для интимной пластики — повторяющиеся дисбактериозы, зияющая половая щель, разные послеродовые осложнения. Еще это один из способов лечения сексуальных дисфункций у женщин. Я убеждена, что интимную пластику можно и нужно делать не только по медицинским показаниям, но и по желанию пациентки, которая таким образом хочет улучшить качество сексуальной жизни. Самоощущение женщины, ее уверенность в себе, в своем теле — это очень важные аспекты жизни.
Такие операции выполняются без каких-либо имплантов, синтетических протезов, с применением собственных тканей и практически не несут в себе рисков серьезных осложнений. Российские женщины не так свободны в своих желаниях и проявлениях, как в западном мире. Эту зашоренность хочется изменить и сделать их жизнь лучше.
О сексуальной дисфункции и учебе в Израиле
Лечение сексуальной дисфункции, связанной с урологическими проблемами, — тема моей диссертации. Выбрать ее мне помог мой учитель — профессор Пушкарь, главный уролог России. Поступая в аспирантуру, я пришла к нему и спросила «Дмитрий Юрьевич, а какую тему мне писать?» «Если бы ты была моей доченькой, я бы тебе сказал «Наташка, занимайся сексуальными дисфункциями у женщин, это бомба»», — сказал он мне.
После этого я поехала на конгресс в Америку и увидела, что там существует громадное научное общество, занимающееся сексуальными дисфункциями у женщин, есть глобальный научный подход к проблемам. В России и близко ничего такого нет. Я поняла, что Пушкарь был абсолютно прав, это будет востребовано, что я имею шанс стать уникальным специалистом с громадным количеством пациентов. Потом важнейшую роль в моем профессиональном формировании сыграло обучение в Израиле, где я получила бесценную хирургическую практику. Я стажировалась у лучшего гинеколога Израиля — профессора М. Ноймана. Пять дней в неделю мы выполняли по 6-7 операций в день. Год в Израиле изменил полностью мое мышление. Я стала совершенно иначе воспринимать хирургию, я научилась по-другому вести пациентов в послеоперационном периоде. Я узнала, к примеру, что во многих случаях после операции по коррекции недержания мочи через три часа пациентка может быть выписана домой. Через полгода работы там мне начало казаться, что мы уже должны были прооперировать все женское население Израиля, ведь страна очень маленькая. Но оказалось, что урогинекологические проблемы у израильтянок встречаются чаще и раньше по возрасту из-за традиций рожать много детей. Израильтяне очень активные люди, много занимаются спортом, поэтому аспекты качества жизни для них очень важны. И для меня это было идеальным местом для практики.
О докторе Хаусе, страхе и отдаче
Я сделала сотни операций, но каждый раз мне по-прежнему страшно оперировать. Я обсуждала это со многими хирургами, опытные врачи говорили, что испытывают то же самое и что это хорошо. Если перестаешь боятся и нервничать перед каждой операцией, значит, тебя несет, и ты перестал воспринимать пациента как человека. Я считаю, что хорошего хирурга отличает от ремесленника именно это чувство — что перед тобой не просто мочеиспускательный канал, который нужно починить, а что ты имеешь дело с человеком, со его особенностями и образом жизни. Об этом нельзя забывать.
При этом я обожаю заниматься хирургией. Представьте: буквально час назад к вам пришла пациентка, которая годами ходила в памперсах, вы делаете двадцатиминутную операцию — и она сухая на всю жизнь. Это сумасшедшая отдача!
Еще мне нравится расследовать редкие, необычные случаи, когда приходят пациенты, которым никто до меня не смог помочь. Классно ощущать себя кем-то вроде доктора Хауса.
Ася Чачко
