Кто такие эндокринологи
Чаще всего первый вопрос пациента, попавшего в кабинет к эндокринологу звучит так: «Меня тут к вам направили... А вы чем, собственно, занимаетесь?». Поэтому прием начинается с легкого ликбеза о том, что эндокринология занимается обменом веществ, гормонами, железами внутренней секреции. Дальше у человека наступает прозрение, и он спрашивает что-нибудь вроде: «А, это когда щитовидка или сахарный диабет?». И тут мы радостно киваем — это хоть какие-то звенья ассоциативного ряда, за которые можно зацепиться. А потом уже продолжаем выяснять проблему конкретного пациента.
Железы внутренней секреции выделяют гормоны — вещества, которые регулируют все процессы жизнедеятельности. Это и артериальное давление, и репродуктивная функция, жизненная энергия, память — абсолютно все, чем живет наш организм.
О менопаузе и страхе перед словом «гормоны»
Слово «гормоны» у нас, к сожалению, окружено разными мифами и страхами. К примеру, любой прогноз погоды или выпуск новостей по телевизору начинается с рекламы трех-четырех медицинских препаратов. Один из них — обязательно какой-нибудь препарат, направленный на улучшение женского здоровья. Основной рефрен всех слоганов и рекламных уловок состоит в том, что препарат хороший, потому что «негормональный». Прекрасный, качественный, негормональный препарат — все одной строкой. Наступление менопаузы у российских женщин чаще всего ассоциируются со снижением либидо, увеличением веса, ухудшением состояния кожи, уменьшением плотности костной ткани, снижением жизненного тонуса и риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Все эти проблемы с помощью менопаузальной гормональной терапии можно в большой степени разрешить.
Действительно, если у женщины климактерический синдромом выражен не ярко, мы можем использовать фитотерапию. Но если у пациентки по пятнадцать-двадцать приливов за сутки, и она вынуждена по пять раз за ночь менять постельное и нательное белье, боюсь, что лечить ее травками не получится. Ей нужно посетить гинеколога и эндокринолога, выписать гормональный препарат и чувствовать себя значительно лучше.
О ПМС и женских нервах
Женский цикл обусловлен столетиями нашей эволюции. Недавно журнал Glamour выпустил отличный ролик, посвященной тому, как меняется уровень половых гормонов в зависимости от дня цикла, и как это влияет на настроение женщины.
Менструальный цикл имеет две основные фазы. Первая приводит к созреванию яйцеклетки, в ней активную роль играют эстрогены. Женщина в это время чувствует себя более активно, она деятельна, креативна, сексуальна. Организм готовит себя к овуляции — выходу яйцеклетки для того, чтобы, воспроизвести потомство. Во второй фазе, в месте выхода яйцеклетки из яичника, образуется желтое тело, которое вырабатывает прогестерон. И тут происходит все то, что женщины не любят — не очень хорошее состояние кожи, желание поесть и поспать. И все, что их от этого отвлекает, действует им на нервы. Так организм готовит себя к новому менструальному циклу. Можно сравнить женский цикл с волной, которая сначала набирает силу, достигает пика и откатывает, а потом заново. Может ли врач помочь женщине чувствовать себя в течение всего цикла комфортно? Ответ на этот вопрос— безусловно, да!
Если женщина знает, что предменструальный синдром выражен так сильно, что это ее беспокоит, при этом она хочет защитить себя от беременности — это повод прийти к гинекологу и поговорить о методах контрацепции. Современные контрацептивные препараты способны не только предохранять от беременности, у них есть ряд других преимуществ — улучшение состояния кожи и волос, нормализация предменструального болевого синдрома и регуляция частоты менструаций. Суть любого контрацептивного препарата — прогестероновый компонент, который хороший гинеколог подбирает именно, исходя из конкретных жалоб и потребностей. Нельзя зайти в аптеку и купить препарат такой же, как у подруги или соседки. Нужно понять, что подходит конкретному человеку — а это задача врача.
Про Шрека, живопись Возрождения и болезни щитовидной железы
Болезни щитовидной железы — обычно удел женщин. Щитовидная железа — это орган, который отвечает за энергию нашего организма, и гормоны которые она вырабатывает — наши батарейки. При снижении функции щитовидной железы — гипотиреозе — человек чувствует себя будто с севшими батарейками, испытывает сонливость, слабость, у него снижается работоспособность, концентрация и способность быстро запоминать информацию.
Другие неприятные симптомы касаются косметических проблем: сухость кожи, снижение ее эластичности и свежести, ломкость волос и ногтей. Характерный случай был описан в форуме для пациентов и врачей «Тиронет», где врачи консультируют пользователей и занимаются просвещением. Женщина обошла чуть ли не все косметические салоны в своем городе, потратила около 10 тысяч евро на разные косметические процедуры — наращивание волос, СПА для ногтей, улучшение состояния кожи, обертывания — испробовала все, что может дать косметолог. Пока кто-то не догадался, наконец, отправить ее к эндокринологу, чтобы посмотреть уровень тиреотропного гормона. В итоге она все-таки выяснила, что у нее первичный гипотиреоз. В итоге, цена вопроса — 500 рублей.
Вторая проблема — гиперфункция щитовидной железы или гипертиреоз. Тут диагноз чаще всего ставится «от двери». Бывает, пациент заходит в кабинет, и можно сразу ставить диагноз. Академик Галина Афанасьевна Мельниченко проводила в свое время блестящий цикл лекций для врачей, посвященный эндокринологии в искусстве. Она разбирала знаменитые картины разных эпох из коллекций Лувра, Прадо и других мировых музеев с точки зрения того, как изображали эндокринную патологию. Когда я руководил студенческим кружком в Сеченовском университете, мы со студентами находили эндокринные патологии у героев известных мультфильмов. К примеру, прообразом Шрека был знаменитый рестлер Морис Тийе — наш соотечественник из Екатеринбурга, эмигрировавший после революции во Францию. Морис страдал акромегалией (акрос — конечность, мегалия — увеличение). Изменение конечностей, укрупнение черт лица, массивные уши, широкие межзубные промежутки, большой нос — вот, что происходит при акромегалии.
Белка из «Ледникового периода» с выпученными глазами, страстью искать орех и нулевым КПД на протяжении четырех серий страдает от болезни Грейвса-Базедова (гипертиреозом). Одно из проявлений этого заболевания, помимо выпученных глаз, — человек становится гиперактивным: он постоянно в какой-то деятельности, не может сконцентрировать внимание на одной проблеме. Человека часто охватывает такой каскад эмоций, что на приеме он может рассмеяться, потом горько расплакаться, начать вспоминать какие-то незначительные детали и потом вернуться в абсолютно ровное состояние. Переносить это состояние пациентам не просто. Но болезни щитовидной железы практически все излечимы, симптомы начинают отступать через две-три недели правильного лечения.
О йодированной соли и уроках Чернобыля
Йодированная соль должна быть на столе у всех россиян — это не блажь, это четкая рекомендация. Россия была одной из первых стран, которая в середине прошлого века по сути победила йодный дефицит. А потом было принято решение — раз у нас все так хорошо, больше не йодировать соль. И пока весь остальной мир подписывал конвенции по йодной профилактике, мы остались в стороне. В итоге это нам очень сильно аукнулось, когда случился взрыв в Чернобыле. В атмосферу было выброшено огромное количество радиоактивного йода. Щитовидные железы людей, которые попали в зону прохождения чернобыльского облака, с жадностью захватывали радиоактивный йод из атмосферы. В итоге мы наблюдали страшную статистику по онкологии щитовидной железы у жителей Украины, Белоруссии, России. Йод — это необходимый элемент для синтеза гормонов щитовидной железы. Переборщить с ним, используя йодированную соль, нельзя — щитовидная железа возьмет нужное, а излишки йода будут организмом выводиться.
Йодный дефицит средней и тяжелой степени есть на Алтае, в республиках Северного Кавказа и некоторых других. Но легкий и средний йодный дефицит наблюдается по сути на всей территории России. Поэтому крайне важно пользоваться йодированными продуктами, особенно при планировании беременности. Женщина, которая хочет иметь ребенка или уже беременна, должна знать, что до конца первого триместра щитовидная железа плода еще не сформирована и не вырабатывает в нужном объеме гормоны, необходимые для формирования центральной нервной системы ребенка. Поэтому оценка функции щитовидной железы мамы обязательна на 6-8 неделе беременности, и прием препаратов йода должен быть назначен эндокринологом или акушером-гинекологом.
О диабете и мировой пандемии
Есть известный пример Японии. Там еще в 1970-80 годы для того, чтобы студентам-медикам показать человека с ожирением, приглашали европейца. Потому что не было японцев с избыточной массой тела. Но, когда в страну пришел европейский и американский фастфуд, Япония, как и другие страны Азии, стала догонять по темпам роста ожирения Соединенные Штаты Америки.
Ожирение — это триггер диабета второго типа, пандемии, которая захватила земной шар. Сейчас сахарный диабет диагностирован у более чем четырехсот миллионов человек. А если говорить о скрытом нарушении углеводного обмена или предиабете, эта цифра близка к миллиарду.
Раньше сахарный диабет второго типа назывался «диабет пожилых». Но несколько лет назад диагноз поставили ребенку семи с половиной лет, полтора года назад он был диагностирован у трёхлетнего малыша. Печенье, конфеты, бургеры, чипсы – это прямая дорога к риску развития диабета. Ребенок должен быть максимально подвижным и немного голодным.
Сахарный диабет первого типа более прост в диагностике. Он начинается достаточно ярко — с сильной жажды, учащенного мочеиспускания, утомляемости, выраженного похудания. А вот сахарный диабет второго типа — это хитрый убийца, тихий и молчаливый. По статистике он чаще диагностируется уже с осложнениями, которые появляются через 7-10 лет после начала болезни. У него нет классической симптоматики — человек чувствует себя в принципе нормально, небольшая слабость, сонливость, но у кого ее нет в крупном городе. Парадокс заключается в том, что наш организм мгновенно реагирует только на низкий сахар крови, а на высокий не обращает никакого внимания. Глюкоза может превышать норму в 3-5 раз, а человек даже не почувствует. Хотя сейчас настороженность у врачей возросла, диабет стал значительно лучше диагностироваться.
Про табу на диеты и правильное питание
У Марка Твена была замечательная фраза: «Нет ничего проще, чем бросить курить. Я сам сто раз бросал». То же самое можно сказать про диету. В серьезной англоязычной литературе и специализированных зарубежных клиниках существует табу на слово «диета». Потому что человек, который пришел лечить проблемы, связанные с избыточной массой тела, явно уже сам не раз пытался придерживаться той или иной диеты. И теперь это слово действует на него как шоры на лошадь. Когда врач говорит: «Вам нужно попробовать ту или иную диету», то пациент выключается, перестает слушать и теряет мотивацию. Это подтверждают исследования, проведенные психологами и диабетологами. Зато попытка объяснить человеку, как нужно правильно питаться, как раз приводит к хорошему эффекту. Поэтому и ввели термин «здоровое питание» и «модификация образа жизни» — это своеобразная ширма для пациента, которую мы используем, чтобы избежать слова «диета».
Многие пациенты говорят: «Знаете, доктор, я и так мало ем. Но когда мы начинаем выяснять, что именно он ест и когда он ест, обычно становится понятно, в чем проблема. Правильное питание нужно прорабатывать с диетологом, эндокринологом. С точки зрения доказательной медицины сейчас понятие «правильное питание» претерпевает изменения. К примеру, буквально пять лет назад мы были убеждены, что все животные жиры — это плохо. Особенно опасны трансжиры. Мы ограничивали в рационе яйца, определенные сорта рыбы и мяса. Сейчас же мы понимаем, что гораздо больше внимания нужно уделять углеводам — исключать из рациона в первую очередь «быстрые углеводы»: сахар, мед, фруктовые соки, фрукты вроде бананов и винограда, сладкие газированные напитки. А относительно жиров врачи пока заняли выжидательную позицию. Известно, что на столе всегда должны быть овощи. Их можно есть практически в неограниченном количестве. Средиземноморские диеты построены на том, что человек сначала съедает что-то из овощей и тем самым немного притупляет чувство голода, обманывает себя, и ему уже не так хочется есть второе блюдо.
О БАДах для похудения
Популярные во всем мире биологически активные добавки для похудения чаще всего имеют вариации из четырех компонентов: слабительное, одно из мочегонных средств, сибутрамин, который нарушает чувство голода, и тироксин. Последний — гормон щитовидной железы, который регулирует энергетический обмен. Он запускает каскад процессов, которые позволяют клетке получать энергию. Человек скорее худеет, потому что энергия сжигается. При этом в БАДах гормон используется в дозировках, которые во много раз превышают терапевтические дозы. А передозировка препаратом может вызывать нарушения сердечно-сосудистой системы — учащенное сердцебиение, потливость, гиперактивность. То есть человек как бы горит изнутри.
Мы знаем, что пациенты очень часто из-за боязни гормонов, желания достичь быстрого эффекта идут на риск и покупают БАДы. За красивой этикеткой и обещаниями мгновенного эффекта, к сожалению, прячутся опасные вещества. Поэтому рынок БАДов — это такая серая зона, с которой нужно обращаться очень, очень осторожно.
Про янтарные бусы и инсулиновые помпы последнего образца
В эндокринологии устаревших или шарлатанских методов лечения, к счастью, не так много. Но все же некоторые бывают. Есть люди, которые до сих пор пытаются наносить себе йодную сеточку, чтобы проверить щитовидную железу или носить янтарные бусы, чтобы регулировать ее функцию. Если женщине идет янтарь — пусть, конечно, носит, но к щитовидной железе это не имеет никакого отношения.
У некоторых страх инъекций инсулина приводит к разным попыткам лечить сахарный диабет какими-то полушаманскими методами — но все они, к сожалению, обычно приводят человека в отделение реанимации.
Действительно, раньше инсулиновая терапия была сложным и иногда рискованным занятием для пациента. Разные флаконы, несколько видов шприцов, устаревшие виды инсулинов. Но за последние десять лет мы по сути полностью изменили свой противодиабетический арсенал. Каждые полгода появляется новый препарат, направленный на улучшение углеводного обмена, изменение чувствительности тканей к инсулину, улучшение функции бета-клетки, которая вырабатывает инсулин, снижение веса у пациента — все это очень активно разрабатывается фармацевтическими компаниями. Новые инсулины практически свели к минимуму риски развития гипогликемии (низкого сахара крови, самого опасного осложнения терапии). Инсулиновые помпы с двумя контурами защиты от гипогликемии, уже есть на рынке США, и значит, в обозримом будущем появятся в России. Они выводят качество жизни пациентов с диабетом на принципиально другой уровень. Не нужно думать об уколах, о постоянных измерениях сахара, можно чувствовать себя более свободно. Приборчики размером с пейджер крепятся к одежде и сами впрыскивают по катетеру инсулин в очень точных маленьких дозах. Сейчас ученые пытаются сделать так называемую искусственную поджелудочную железу — прибор, который сам измеряет уровень сахара и адекватно вводит нужное количество инсулина днем и ночью без участия пациента.
О ярком сексе в 75 лет и новостях антивозрастной терапии
Эндокринологию когда-то называли «царицей терапии». Звучит пафосно, но так и есть. Эндокринологи знают кардиологию, внутренние болезни, терапию, гастроэнтерологию. С тех пор как я окончил Сеченовский университет, я занимаюсь ей уже почти 15 лет. И каждый день узнаю что-то новое в профессии. В твиттере я подписан на 10-15 ведущих медицинских изданий. В фейсбуке я состою в 20 профильных группах, объединяющих врачей и пациентов. Сейчас хороший врач — это саморазвивающаяся единица. Получить хорошее образование можно, но этого мало. Нужно ежедневно читать литературу, чтобы не отставать от мировых новостей. Благо, недавно в наших клиниках для всех врачей был открыт доступ к UptoDate — самой большой информационной базе для врачей. Наше дело — это бесконечный процесс самосовершенствования, потому что, если ты и остановился, то доказательная медицина не останавливается.
К примеру, в начале 2000-х американские гинекологи провели исследование по менопаузальной гормональной терапии и на десятилетие практически похоронили эту ветку медицины. Но наука не стоит на месте. Выяснилось, что исследование было проведено некорректно, были пересчитаны результаты, проведены корректировки и это привело к ренессансу МГТ. Сейчас это одно из интереснейших направлений медицины в области улучшения качества жизни женщин и антивозрастной терапии.
В Европе мы часто видим счастливых пенсионеров, держащихся за руку, обнимающихся и целующих друг друга. Помимо понятных социальных условий это связано еще и с тем, что там процент женщин, получающих менопаузальную терапию, несопоставимо выше, чем в России.
Было исследование, посвященное сексуальной жизни женщин после 60-ти. Вопросы касались не только наличия секса, но и его качества. Так вот разница в результатах между Россией и Европой была колоссальной. Многие европейские женщины на заместительной терапии даже после 75-ти лет отмечали, что яркость оргазмов у них примерно такая же, какой была в 40. Современные научные данные показывают, что женщина может получать МГТ без существенных возрастных ограничений и чувствовать себя желанной, яркой до самой смерти. Главное вовремя начать. Здоровье, счастье, качество жизни и даже любовь — вот сочетание того, что может дать своему пациенту грамотный эндокринолог.
Ася Чачко
