Объясняет пульмонолог клиники «Чайка» Василий Штабницкий.
Про пульмонологию в России и в мире
В нашей стране пульмонология — одна из самых молодых медицинских специальностей. Формально ей около 30 лет. Но при этом традиции пульмонологии имеют у нас длинные корни. Русская медицинская школа давно и активно занималась диагностикой и лечением легочных заболеваний — туберкулеза, ХОБЛ и рака легких. Просто тогда этот раздел был частью общей терапии, да и заболевания назывались немного по-другому.
В отдельную специальность в нашей стране, пульмонологию вывел мой учитель, академик Александр Чучалин, и это было очень правильным делом. Кроме известных проблем, в пульмонологии есть и редкие легочные заболевания, которые требуют участия узкого специалиста, потому что другие врачи о них знают мало. Кстати, на Западе специальность включает в себя навыки бронхоскопии, инвазивной диагностики, умение оценивать картину, полученную при биопсии. Пульмонолог также занимается медициной сна, респираторной поддержкой, оказывает помощь больному с острой и хронической дыхательной недостаточностью. В норме в пульмонологию входят и навыки диагностики — спирометрии, бодиплетизмографии, диффузионного теста и других сложных исследований дыхательной функции. В России все это делает врач функциональной диагностики. А жаль, потому что когда пульмонолог сам проводит тесты, он точнее интерпретирует их.
Когда кашель — это повод обратиться к врачу
В некоторых странах существуют специальные стандарты, сколько нужно подождать, прежде чем бежать с кашлем к врачу. В принципе, граница хронического кашля это где-то три месяца. Но я бы не стал ждать три месяца, максимум недели полторы. А главное, нужно насторожиться, если вместе с кашлем появляются еще какие-то симптомы — кашель плюс температура или плюс кровь в мокроте, или ржавая, желто-зеленая мокрота, или отеки после ОРВИ, суставной синдром или какая-нибудь сыпь. Сочетание хронического кашля и второго симптома — это повод обратиться к врачу. Что касается пневмонии, которую обычно все у себя подозревают — у здорового человека, она крайне редко приходит незаметно. Почти всегда будет второй скачок температуры, если пневмония развивается после ОРВИ.
Про сиропы от кашля
Есть два вида сиропов от кашля — с лекарственными компонентами и с травами. Первые, иначе говоря муколитики, как правило, содержат мокроторазжижающие препараты. Насколько мне известно, не существует каких-либо лекарственных препаратов, способных сократить время болезни даже на день-два. И все сиропы — это симптоматические препараты для облегчения отхождения мокроты, если она есть. Будете вы их пить или нет — быстрее кашель не пройдёт. А мокрота — это просто признак определенной стадии заболевания. Она сначала густая, а потом сама по себе становится жидкой. Вовсе не обязательно от нее пить муколитики.
Более того, бывает и обратная ситуация. Пациент во время ОРВИ принимает муколитик, у него проходит температура, улучшается самочувствие, но сохраняется кашель, поэтому он продолжает принимать муколитик. Так он пьет сироп неделю, две — а кашель сохраняется. И здесь надо сделать следующее: сходить к врачу и отменить сироп. Потому что большинство мокроторазжижающих препаратов сами же стимулируют выработку слизи, то есть, провоцируют мокроту и кашель. Некоторые пациенты по полгода принимают муколитики и считают, что у них хронический, уже неизлечимый, бронхит.
Что касается травяных сиропов, они, на мой взгляд, тоже не нужны. Корень подорожника, корень алтея, корень солодки — все эти лекарства раздражают желудок, импульс поднимается в головной мозг, возбуждает рвотный центр и находящийся рядом с ним кашлевой центр. В итоге сиропы сами провоцируют кашель. Некоторые умудряются принимать сразу два препарата — какой-нибудь корень плюс мокроторазжижающие препарат. И получают хронический кашель. Слава богу, это прекрасно лечится – отменяем препарат, и всё проходит.
Про астму и злоупотребление бронхолитиками
Во всем мире приблизительно 10% населения страдают бронхиальной астмой. Это очень большая цифра. Время от времени мы с коллегами устраиваем благотворительные мероприятия — день лёгочного здоровья или день спирометрии. Я сажусь с портативным спирометром где-нибудь в парке, ко мне подходят все желающие и я им делаю функцию внешнего дыхания — самый простой способ из арсенала пульмонологических средств для оценки дыхательной функции. И по моим ощущениям из 100 человек у 10 наблюдается бронхиальная обструкция, то есть сужение просвета дыхательных путей. Из десяти молодых матерей, что подходят ко мне с детьми, минимум у одной ребенок будет с бронхиальной астмой.
С одной стороны, ситуация с астмой улучшается. Пульмонологи рассказали в мире о проблеме, многие пациенты стали получать хорошую терапию, сегодня тяжелейшей астмы, от которой раньше умирали, практически не осталось. В Москве по инвалидности можно получить бесплатно препараты, которые делают жизнь больного астмой практически неотличимой от здорового.
Но есть обратная сторона медали. Из-за доступности и популярности препаратов многие врачи, особенно в детской практике, стали назначать бронхорасширяющие препараты и ингаляционные гормоны при любом ОРВИ — даже если у ребенка нет никакой астмы. Это ничего не даёт, кроме лишней материальной нагрузки на семью. Многим пациентам с застоем мокроты, вместо специальной физической терапии часто назначают бессмысленные в этой ситуации бронхолитики. То есть прекрасно, что мы научились хорошо лечить астму, но это не повод назначать лекарства всем подряд.
Про нейромышечных пациентов
Наши легкие дышат произвольно за счет работы мышц, которые прикрепляются к скелету. Благодаря этому мы можем дышать часто или редко — управлять своим дыханием. Во время глубокого сна, за нас работает дыхательный центр в мозгу, который управляет диафрагмой. Есть ряд заболеваний, вызывающих гибель нервных клеток, либо двигательных мышц, ответственных в том числе за дыхание.
Спинально-мышечная атрофия— одно из самых частых генетических заболеваний в мире. В большом классе на 30-40 человек, минимум один ребенок — носитель гена. Для лечения нейромышечных больных должна формироваться мультидисциплинарная команда, куда входят невролог, пульмонолог, врач паллиативной помощи, педиатр, разные медицинские сестры, физический терапевт, эрготерапевт, психолог. Но, к сожалению, в России эксперты, способные диагностировать и лечить нейромышечных пациентов есть только в крупных городах, а в провинции — просто катастрофа.
К примеру, мне часто приходится видеть детей с мышечной дистрофией Дюшенна, с классическим течением заболевания, описанным во всех учебниках по педиатрии и неврологии, которым врачи ставят диагноз ДЦП. Я не невролог, но даже я могу отличить нейромышечного пациента от ДЦП. Однако врачи путают диагноз и в итоге ребенку не назначают никаких процедур профилактики сколиоза, профилактики кардиомиопатии, лечения дыхательной недостаточности, и из него делают инвалида.
Про Ice Bucket Challenge, благотворительность у нас и на Западе
В России из Хабаровска в Москву везут трехмесячных детей просто на получасовую консультацию врача — потому что там нужных врачей нет. Я уж не говорю про оборудование для дыхания, реабилитации, для поддержки спины, про коммуникатор, чтобы разговаривать. Не должно бремя в несколько миллионов рублей висеть на родителях, которые и так не могут работать, потому что круглые сутки ухаживают за больным ребёнком. Всё это должно закупаться через государственные или страховые компании. Но у нас эту функцию на себя берут благотворительные фонды — в итоге они не могут заниматься другими, не менее важными проблемами.
Помните известный флешмоб Ice Bucket Challenge? Когда все обливались холодной водой и пересылали деньги в ассоциацию помощи больным с БАС. Они собрали колоссальную сумму, но эти деньги не пошли на оборудование пациентам. Потому пациенты на Западе и так обеспечены всем от государства и страховых компаний. Эти деньги пошли на фундаментальные исследования. В России же пока многие жертвователи не готовы, чтобы деньги, которые можно сейчас использовать на помощь конкретным больным, шли в лаборатории, где еще не факт, что смогут сделать какое-то открытие.
Про сложную одышку и кардио-респираторный нагрузочный тест
Если к пульмонологу обращается пациент с одышкой, часто достаточно получасового осмотра — и причина ясна. А иногда уходят месяцы и даже годы, чтобы понять, что происходит. Но есть в пульмонологии одно интересное исследование, которое называется кардио-респираторный нагрузочный тест или эргоспирометрия. Им даже на Западе не каждый пульмонолог владеет. Исследование позволяет поставить точку в споре между различными специалистами о том, почему пациент задыхается. Оно дает возможность просмотреть всю «лесенку» транспорта кислорода от дыхательных путей до клетки и понять, на каком этапе произошла поломка, которая привела к формированию одышки. Кроме того, эргоспирометрия удобный способ оценки физической формы, особенно для людей, занимающихся спортом.
Работает это так. Пациенту даётся физическая нагрузка на велосипеде или беговой дорожке до анаэробного порога, то есть до максимальной усталости, когда клетки переходят с потребления кислорода на анаэробное окисление. При этом анализируются процентное содержание вдыхаемого, выдыхаемого кислорода и углекислого газа, пульс, содержание кислорода в крови, частота сердечных сокращений, скорость дыхания, объем вдоха и выдоха — всего порядка восьми-десяти независимых показателей, каждый из которых меняется на фоне физической нагрузки. Плюс врач смотрит взаимоотношения двух показателей, допустим пульса и потребления кислорода. Одновременно строится порядка 9 графиков — это очень сложный метод и страшно интересный.
Про интенсивную терапию и домашнюю вентиляцию
В Америке наша специальность называется Respiratory medicine, intensive care and sleep medicine, то есть Специалист по респираторной медицине, интенсивной терапии и медицине сна. Там эти компоненты неразрывны и развитие острой дыхательной недостаточности — обязательная часть работы пульмонолога. В отличие от России, где ей обычно занимается реаниматолог. А ведь пульмонолог знает не меньше о механизмах и причинах развития дыхательной недостаточности, и у него в арсенале есть средства эффективной помощи и поддержки дыхания. Например, существует неинвазивная вентиляция лёгких или масочная вентиляция, которую мы можем проводить без интубации трахеи. Это метод который я очень люблю и за который очень борюсь. Для вентиляции используется специальная высокотехнологичная маска, она анатомически подходит к лицу и обеспечивает герметичность и удобство. Этим методом должны владеть все пульмонологи — он спасает от смерти пациентов с обострением ХОБЛ и с дыхательной недостаточностью.
К примеру, ХОБЛ, или как его пациенты называют, бронхит курильщика — четвертая причина смерти во всем мире. Таким пациентам тяжело дышать, в результате они лежат дома. Из-за этого у них атрофируются мышцы, и им становится еще тяжелее дышать. Это замкнутый круг. Но кислород, неинвзаивная вентиляция легких, плюс физическая реабилитация позволяют улучшить прогноз и качество жизни. Иногда достаточно подобрать хороший портативный концентратор кислорода – и у человека появляется способность снова ходить, гулять — конечно, не полноценная, но он может хотя бы выйти из дома и потихонечку тренировать свои мышцы. Мы фактически вырываем человека из лап смерти.
Но, к сожалению, в России многие врачи не в курсе этого метода — не все умеют и не все хотят им пользоваться. С помощью благотворительных фондов мы пытаемся сделать так, чтобы такая помощь была экономически доступна всем. Плюс я занимаюсь образованием врачей, устраиваю небольшие лекции и семинары. Внедрение метода масочной вентиляции — это и моя личная борьба.
Ася Чачко
