Пищевое поведение — это наше отношение с едой. В это понятие входит способность распознавать голод, насыщение, способность останавливаться, несмотря на то, сколько еды осталось в тарелке, и выбирать определенную пищу, исходя из потребностей тела. У большинства взрослых людей есть различные сложности с пищевым поведением: одни проблемы могут очень сильно портить нашу жизнь (достигать уровня расстройства и психологического нарушения, например, нервной булимии), а другие могут не сильно влиять на жизнь, но приносить дискомфорт. Для работы со сложностями, которые еще не переросли в серьезные психические расстройства, существует несколько моделей налаживания пищевого поведения. О них рассказывает кандидат психологических наук Наталья Фомичева.
Всем привет! Я Наталья Фомичева, и сегодня я хочу рассказать про пищевое поведение и про те модели налаживания этого пищевого поведения, которые есть в психотерапии на сегодняшний день.
Вообще пищевое поведение ― это наши отношения с едой, которые включают в себя несколько компонентов: это способность чувствовать голод, замечать его, опознавать его как голод и есть в соответствии с этим чувством голода, это способность останавливаться, когда мы наелись, замечать насыщение и в этот момент независимо от того, сколько еды осталось в тарелке, отодвигать ее и говорить «Окей, я наелась», это способность чувствовать сигналы своего тела и выбирать еду, которая сейчас подходит наибольшим образом, например, когда мы замерзли, поесть чего-то пряного или острого, что нас согреет, да, а когда мы нервно перевозбуждены, попить молочка с мускатным орехом и патокой для того, чтобы это нервное возбуждение снять. Пищевое поведение, здоровое пищевое поведение ― это еще способность не беспокоиться про еду, про то, сколько в ней калорий, насколько она полезная или вредная и как именно она отложится в моем организме, где именно она увеличит ненужный размер.
Изначально у ребенка с пищевым поведением обычно все бывает в порядке, когда он появляется на свет, но, к сожалению, окружающая среда воздействует на нас по-разному, поэтому случается так, что пищевое поведение в процессе развития портится окружения, когда ребенка, например, заставляют есть, когда он этого не хочет, когда его ограничивают, наоборот, в еде, когда он хочет, ему не дают, потому что он слишком пухленький, когда считают, что ему нужно обязательно есть рыбу, и запихивают в него эту рыбу.
В общем, история про… Никто не вышел непобежденным из этой схватки, и поэтому у большинства из нас, у большинства взрослых людей есть какие-то сложности с пищевым поведением. Они могут очень сильно портить нам жизнь и достигать уровня расстройства, например, нервной булимии, а могут быть какими-то такими не очень сильно мешающими, но тем не менее приносящими какой-то дискомфорт. И для работы с такого рода сложностями, когда это еще не расстройство психиатрическое, да, которое у нас есть в МКБ-10, в DSM-5, в справочниках по психическим расстройствам, а когда это что-то, что мешает в повседневной жизни, существуют модели налаживания пищевого поведения.
Есть модель осознанного питания. Она фокусируется на развитии навыка осознанности в потреблении пищи. Что такое осознанность? У нас есть сигналы от органов чувств, мы видим, слышим, нюхаем, осязаем и переживаем как-то на вкус, ощущаем вкусы. И у нас есть осознанность, связанная с нашими внутренними ощущениями. Фокус в модели осознанного питания идет на то, чтобы научить человека, во-первых, очень осознанно быть в процессе: когда я ем, я чувствую запах этой еды, я чувствую текстуру, температуру, я замечаю, как меняется вкус по мере того, как я эту пищу прожевываю, и я замечаю, что происходит в моих внутренних ощущениях по мере того, как я ем, потому что, например, один из сигналов того, что мы наелись, ― это появление тепла и расслабленности. Это нужно заметить. Например, если мы сидим параллельно с едой в ленте в соцсетях, мы не заметим, что это происходит, потому что наш фокус внимания в другом месте.
И я думаю, что очень многие знают это базовое упражнение из практики осознанного питания, когда берется изюминка, сначала она рассматривается, трогается пальчиками, обнюхивается, потом надкусывается, потом кладется в рот. В общем, весь этот процесс взаимодействия с одной изюминкой занимает двадцать минут. Собственно, идея в том, чтобы перевести, перенести эти навыки осознанности на практически любой прием пищи. Понятно, что идеала не бывает, что наш мир таков, что в любом случае мы не можем сохранять… Не только наш мир, наша психика такова, что мы не можем сохранять осознанность 24/7, но при этом сделать большую часть приемов пищи осознанными достаточно хорошо помогает наладить пищевое поведение.
Это первая модель. Вторая модель, которая тоже используется, ― это модель интуитивного питания. Она была концептуализирована Эвелин Триболи. Собственно, модель интуитивного питания добавляет к осознанному, потому что осознанность там все равно сохраняется, еще фокус на желаниях, когда я фокусируюсь на том, чего, например, я хочу сейчас, какую текстуру еды мне хочется, мне хочется что-то такое мягкое или хрустящее, мне хочется теплого или прохладного, какой вкус мне хочется: сладкий, соленый, острый, пряный. Не какой продукт! Мне хочется колбасы ― это не интуитивное питание. А мне хочется чего-то солоноватого, жилистого, прохладного ― вот это про интуитивное питание. Человека учат ловить фокус на вот этих желаниях, то есть перед тем, как я собираюсь поесть, спросить себя, чего именно я хочу, какой вкус я хочу, какую температуру, какую текстуру еды, да, она жидкая должна быть, твердая и так далее, и исходя из этого перейти на уровень рациональный ― из того, что я хочу, например, чего-то солоноватого, такого пастообразного и немного хрустящего и теплого, это очень похоже, например, на хачапури, и пойти и организовать себе хачапури.
Вопрос, хочу ли я есть сейчас, ― это вопрос из осознанного питания, потому что вот это понятие, интероцептивная осознанность, когда я могу замечать сигналы от своего тела, правильно их интерпретировать, да, то есть я чувствую какое-то брожение в области солнечного сплетения, и дальше следующий шаг ― я задаю себе вопрос: я тревожусь или это про голод, например? Потому что мы часто путаем какие-то сигналы от тела. Это вопрос осознанности, он тоже существует в интуитивном питании, потому что это первый шаг, то, с чего мы начинаем. Когда я собираюсь поесть, вопрос «Я вообще сейчас голодная?» ― это базовый вопрос, который мы себе задаем.
Но навык, который здесь развивается, ― это навык осознанности. То есть я могу… У нас три уровня осознанности, связанной с телом. Это уровень того, что я могу замечать вообще, как моему телу, следующий уровень ― это то, что я могу назвать: мне дискомфортно, и это потому, что я замерзла. И третий уровень ― это то, что я могу с этим что-то делать, я пойду, возьму себе плед и сделаю себе чай.
У маленького ребенка, когда он появляется на свет, осознанность есть только в рамках того, что он замечает. Если ему плохо, он кричит, если ему хорошо, он улыбается. Второй уровень дается родителями, когда мы называем, когда мы видим, что ребенок плачет, берем его на руки и говорим: «О, конечно, ты весь мокрый, тебе холодно». И постепенно в психике начинают выстраиваться вот эти связи между тем, как это интерпретируется, и тем, что происходит. А следующий уровень ― это уже развитие поведения: давай мы тебе поменяем памперс. А потом уже, когда ты мыл руки, весь облился и тебе холодно и неприятно, иди переодевайся сам. То есть вот оно, поведение, формируется. И вот этот вопрос, голодна ли я сейчас и если да, то что я хочу съесть, ― первый вопрос про осознанность, второй про интуитивность.
Проблема с интуитивным питанием ― это не проблема модели, да, это проблема всего в нашем мире, потому что у нас все имеет определенные ограничения. К сожалению, у нас не существует панацеи, у нас не существует метода, который будет подходить всегда, при всех случаях. Интуитивное питание точно так же имеет свои ограничения. Оно не подходит, например, людям с ограничениями медицинскими. У человека есть аллергия или непереносимость, или у человека диабет, для них, для людей с медицинскими ограничениями по питанию существует модель компетентного едока, когда, помимо навыков осознанности, формируется еще очень большая такая часть про знание: я знаю, как еда воздействует на мое тело, какие у меня там происходят процессы, исходя из этого я тоже могу выбирать что-то, что для меня сейчас полезно, что мне сейчас подходит.
И в целом когда мы говорим о людях с какими-то хроническими проблемами, хроническими заболеваниями, например, желудочно-кишечного тракта, к сожалению, они уже очень долгое время питались неправильно, неподходящим для себя образом, именно поэтому отчасти, да, они и заболели. Им не подходит для начала интуитивное питание, потому что интуитивно они будут хотеть те продукты, которые им вредят, условно интуитивно. Человеку, который, например, болеет диабетом, хочется сладкого, хотя сладкое ему вредит, и в этом контексте это не интуитивная история, это история про то, что, например, длительные ограничения приводят к очень большому напряжению в этой области. Если я сажаю себя на диету и долго не даю себе чего-то есть, то в конце концов я срываюсь, не потому что я интуитивно хочу колбасы, чипсов и газировки, а потому что я очень долго себе этого не давала.
И поэтому интуитивное питание как модель очень хорошо подходит людям, у которых нет хронических заболеваний, у которых нет серьезных нарушений пищевого поведения, то есть у них нет, например, нервной анорексии, но у них есть этот сбитый режим питания за счет того, что они садились на диету и срывались, садились на диету и срывались. И вот в этом контексте, как правило, использование модели интуитивного питания приводит к стабилизации. Во-первых, человек уходит от этих ограничений и, соответственно, перестает срываться по выходным, да, всю неделю я ем обезжиренный творог, в выходные я съедаю три коробки эклеров. А так у меня эти три коробки эклеров просто размазаны по неделе, я в понедельник съем, во вторник, среду, и нет какого-то напряжения по этому поводу.
И, конечно, это еще вопрос действительно способности слышать сигналы от своего тела изначально, потому что уровень интероцептивной осознанности у нас очень разный. Например, наличие в анамнезе психической травмы, особенно связанной с насилием, приводит к снижению этой чувствительности. Если, например, у человека в детстве были эпизоды физического насилия, конечно, он гораздо хуже чувствует свое тело, потому что в какой-то момент психика просто начала отрубать эти каналы, невозможно все время чувствовать, что тебе больно.
А, например, ощущение, какой вкус я сейчас хочу, ― это гораздо более тонкое ощущение, его гораздо сложнее заметить, и поэтому, например, человеку с таким анамнезом сложно будет сразу налаживать интуитивное питание, он не слышит этих сигналов. И обычно сначала идет вообще проверка, прежде чем мы внедряем эту систему, да, мы сначала вообще проверяем, насколько человек вообще может замечать, комфортно ему или дискомфортно. Многие люди не замечают, что они отсидели ногу, до того момента, пока они не встанут, да, или женщины приходят вечером с работы, снимают обувь и говорят: «Как же хорошо!». Это означает, что весь день она диссоциировалась от дискомфорта, да, она его не чувствовала, она его задвигала куда-то и не фокусировалась. Если она не чувствовала такой уровень дискомфорта, то ей будет очень сложно сразу начать замечать сигналы про то, какой температуры пищу сейчас хочет ее тело.
То есть сама по себе модель хорошая, но есть ряд ограничений, и это нужно учитывать. И плюс, конечно, нужно понимать, что, как правило, на интуитивном питании люди чуть-чуть набирают, два-три килограмма, может быть, пять. Это нормально, обычно набор идет в рамках вот этого своего сет-пойнта, то есть конституционального веса, но если у человека есть очень сильное беспокойство по этому поводу, то тогда он может из интуитивного питания снова вылететь в диеты, потому что очень страшно, что я встаю на весы, а там плюс полтора. И поэтому опять-таки прежде чем налаживать интуитивное питание, имеет смысл посмотреть, что происходит с образом тела. Если много тревоги по поводу образа тела, по поводу внешнего вида, веса, лучше сначала вот здесь с этой тревогой поработать, чтобы уже потом интуитивное питание нормально встало, скажем так.
Но если говорить про название расстройства, ситуация, когда человек срывается, садится на диеты, срывается, садится на диеты, ― это переедание на диетическому типу. У нас существует переедание, которое связано с диетическим поведением, когда человек сначала сидит на диете, потом он срывается. В целом то же самое мы видим при булимии, просто при нервной булимии там добавляется еще очистительное поведение, когда человек вызывает рвоту у себя. Но в целом нервная булимия выглядит именно так: сначала диета, какие-то ограничения, потом срыв, потом компенсация срыва: вызывание рвоты, или, например, отбегать это на дорожке, это количество калорий, или принять слабительное, потом снова диета. Поэтому, по сути, это нарушение пищевого поведения, связанное именно с диетическими ограничениями. Любая диета приводит к срыву, невозможно ее все время выдерживать, рано или поздно человек срывается.
В последнее время у нас есть такая эпидемия худобы, из всех СМИ транслируется история про то, что быть худым ― это правильно, это красиво, это про здоровый образ жизни и так далее. На самом деле исследования показывают, что все не так однозначно. Некое превышение индекса массы тела очень часто, наоборот, идет в плюс, когда, например, сравнивают выборки людей, понятно, что сейчас это не самый оптимистичный пример, но тем не менее, когда сравнивают выборки людей с онкозаболеваниями, прогноз выживаемости лучше у тех, у кого индексы массы тела выше, практически для всех форм онкологии, за исключением эстрогензависимых опухолей.
Когда сравнивают людей с диабетом II типа, опять-таки те люди, у кого индекс массы тела выше нормы, у них не было вот этих скачков веса, их прогноз продолжительности жизни больше, чем у людей с диабетом II типа, кто пытается худеть и снова набирает. То есть, условно говоря, там очень интересное было заключение этого исследования, что люди с диабетом II типа, у кого индекс массы тела приходит периодически в рамки нормы, а потом из нее выскакивает, качество жизни повыше, то есть они чувствуют себя физически получше в те моменты, когда они худеют, но продолжительность жизни у них ниже.
И это такой, конечно, очень сложный выбор, но на самом деле у нас существует сет-пойнт, это вес, рамки веса, которые заданы генетически, конституционально. И основная проблема в том, что сет-пойнт не совпадает с идеалами красоты. Но, на мой взгляд, это проблема идеалов красоты, а не сет-пойнта. У нас действительно идеалы красоты ― это 42, максимум 44 размер, и для какой-то части людей это вполне конституциональный вес.
Что такое вообще сет-пойнт, да? Это вес, при котором у нас все функции организма работают хорошо и сбалансировано, это вот такая идеальная настройка. Это коридор, то есть это не точка на весах, а это коридор, пять-десять килограммов. И сет-пойнт двигается в течение жизни, потому что с возрастом нам зачастую нужно, например, больше жировой ткани, и это нормально. Еще раз: проблема в том, что у нас идеалы красоты, которые заданы, не совпадают с этими природными данными по поводу нашего веса.
Поэтому любое похудение, любое снижение веса ― это стресс для организма, причем стресс, который неизвестно, сколько и какими ресурсами потом будет компенсироваться. Я всегда говорю о том, что, например, если ко мне приходят пациенты и спрашивают про то, что хочется похудеть, хочется снизить вес в терапии, мы в терапии не занимаемся снижением веса, мы занимаемся налаживанием пищевого поведения. Вот если пищевое поведение налажено, возможно, вес будет меняться, а возможно, и нет, потому что у нас, кроме того, что мы едим, есть еще куча факторов со стороны, например, эндокринной системы, со стороны наследственности, которые влияют на то, сколько мы весим.
Если вес является следствием какого-то заболевания, опять-таки нет смысла снижать вес, нужно лечить заболевание. Само по себе снижение веса как раз таки, если мы посмотрим в медицинскую часть, часто свидетельствует о том, что что-то не так идет в организме. У нас люди худеют, когда заболевают раком, когда заболевают СПИДом, да, вот тогда человек снижает вес, действительно, сам по себе, без всяких дополнительных диет. Снижение веса не означает, что в организме все хорошо.
Поэтому я бы говорила о каком-то таком бережном к себе отношении, о понимании своего коридора веса и о том, что нужно искать корень проблемы, если там действительно проблема есть, а не лечить симптомы. То есть если избыточный вес ― это симптом заболевания, надо работать с заболеванием. А если «избыточный» вес ― это потому что у нас идеал красоты 50 килограммов, а вы весите 60, это вообще не имеет никакого отношения ни к здоровью, ни к счастью, ни к чему, это просто… Бьюти-индустрия ― это бизнес. На том, чтобы снижать вес, ежегодно зарабатываются миллиарды. Может быть, задайте себе вопрос: точно ли я хочу тратить деньги на снижение веса? Может быть, пойти, найти им какое-то другое приложение?
В норме, когда у человека все в порядке с его осознанностью телесной и все в порядке с пищевым поведением, его вес не будет меняться, он будет стабильным, и поэтому когда мы говорим про выбор здоровой еды… Мне на самом деле очень не нравится термин «здоровая еда», потому что, по большому счету, во-первых, мы все очень разные и нам всем подходит разное в разные моменты нашей жизни даже, и второй момент ― это вопрос дозы. Полпакета чипсов не приносят какого-то глобального удара по организму, не случается ничего непоправимого. У нас очень часто мамы считают, что чипсы ― это хуже, чем героин, лишь бы ребенок не ел чипсы и не пил кока-колу. Но на самом деле это вопрос дозы и вопрос действительно осознанности, могу ли я замечать, как на меня влияет еда.
Поэтому если у человека вот в этом контексте все нормально, все хорошо, во-первых, он и не будет переедать, он будет интуитивно выбирать пищу, которая ему подходит. И даже если он переел, на следующий день он просто будет хотеть меньше есть, организм это забалансирует, у нас у организма масса возможностей для саморегуляции. Если мы в этом плане доверяем телу, то все будет хорошо. Поэтому лучше учиться доверять телу, чем пытаться внедрить какие-то внешние правила, что нужно есть обезжиренный жир, обезжиренную морковь или что-то еще, потому что изначально нам это дано. Иногда мы это теряем, но к этому всегда можно вернуться.
