Чем нас будут лечить и за какие деньги

Сорокина: Ну вот вроде привыкли мы к импортозамещению как к термину и к тому, что пропадает кое-чего в магазинах, на прилавках и прочее-прочее. Но есть одна сфера, где вот это самое импортозамещение вызывает очень нервную реакцию — это импортозамещение в области лекарственных препаратов. И пока я готовилась к этой программе, я, собственно, поняла, в чем дело. Дело в том, что очень сложная тема, разобраться в ней и понять, чего реально стоит бояться, а чего бояться не стоит, довольно затруднительно. Я сегодня пригласила собеседников. С их помощью мы в течение ближайшего времени постараемся немножечко как-то вправить наше соображение на этот счет.

Ну вот здесь собрались специалисты. Я сразу предупредила, чтобы вы объяснялись попроще, понятнее для нас. И начну вот с чего. Давайте сразу проясним: долгое время нас стращали, и это, действительно, было такое намерение — провести импортозамещение более глобальное, в том числе это касалось и медицинского оборудования. Мы как раз первый раз с вами, по-моему, встретились, Леша, когда говорили ровно об этом — о возможном замещении медоборудования. Как я поняла, от этого отбились. Это так или нет?

Кащеев: На текущий момент да.

Сорокина: На текущий момент?

Кащеев: Дмитрий Медведев заявил о том, что этого не будет. Это было, кажется, в августе.

Сорокина: В августе он подтвердил, что импортозамещения в области оборудования пока что не будет?

Кащеев: Да.

Сорокина: Да? Так, хорошо, отбились. Всякие стерилизационные и перевязочные материалы — вот это, что касается этого, как?

Кащеев: Это было в одном списке. Это был список Минпромторга. Там были и расходники, перевязочные средства в том числе, и разного рода высокотехнологичная техника. Вот, насколько я понимаю, от этого списка отказались.

Сорокина: Отказались. Хорошо. Теперь остается вот эта важнейшая история — то, что связано с лекарственными препаратами. Есть известный список жизненно необходимых, важных этих препаратов. Как он называется?

Кащеев: ЖНВЛП.

Сорокина: ЖНВЛП, да. И вот там есть 638 препаратов. Считается, что из них большую часть уже мы прекрасно производим в России своими силами, можем обойтись без многих импортных вот этих штучек. Чего это касается? Опять же, давайте сразу проясним: в аптеках можно будет купить, как я понимаю, пока что все, пока нам не отказали эти самые фирмы. Я права?

Кулиш: Абсолютно все.

Сорокина: Все. А вот что касается государственных учреждений — больниц, стационаров, медицинских центров, лекарств, которые государство предоставляет некоторым категориям больных бесплатно — вот эти государственные закупки уже начинают действовать в новых правилах. Кто мне коротенько скажет про эти новые правила, чтобы все было понятно? Давайте вы, наверное, Дмитрий.

Кулиш: Государственные закупки проводятся по механизму открытого аукциона, на который поставщики делают официальные заявки. По факту принятия закона «третий лишний», если на аукцион подано две заявки от отечественного препарата, третий препарат, если он не отечественный, заявка просто не будет принята по формальному признаку.

Сорокина: Третий лишний?

Кулиш: Третий лишний.

Сорокина: Третий лишний, если есть две эти самые компании. Кстати, госпрограмма «Фарма 2020» предусматривает производство 90% препаратов своими силами уже к 2018 году.

Кряжев: У нас сегодня не так все просто с этим, потому что у нас одно дело — статистика, которую Минпромторг декларирует, постоянно обновляет и представляет общественности. Вот у нас по ситуации на начало сентября 70% почти якобы уже импортозамещено, мы все умеем производить сами.

Сорокина: Там что-то 400 с чем-то препаратов из этого списка.

Кряжев: Ой, это все очень лукавая статистика, по большому счету, я не могу сказать, что Минпромторг занимается подтасовкой, но просто, скажем так, умело жонглирует данными в свою пользу. Трудно сказать, что у нас что-то там импортозамещено на 70%. Вообще, если раскладывать по полочкам, по рынку, смотря как смотреть все. Можно измерять рынок в деньгах, можно в упаковках, а можно в тех самых международных непатентованных наименованиях, просто, собственно, в названиях препарата. Вот, собственно, Минпромторг измеряет рынок в МНМ — в непатентованных наименованиях препарата.

Сорокина: В наименованиях? Вот именно...

Кряжев: Да. Если эту статистику проработать более детально, то выяснится, что там не 70%, а 60 с небольшим. И, опять же, если глубже копать, то можно выяснить, что и не 60, а там, с оговорками, намного меньше. И, в целом, если говорить, опять же, уже о продолжении этой линии импортозамещения, то постановление, которое было принято в конце ноября, оно не настолько критично меняет рынок, как об этом сейчас принято говорить. Вот поэтому...

Сорокина: Ну подождите успокаивать. Давайте, опять же, разложим по полочкам. Смотрите, даже если говорить про этот список, про то, что у нас какая-то большая часть уже замещается отечественным производителем, пока что, ведь здесь в этот счет идут и те иностранные предприятия, которые здесь всего лишь пакуют и надписывают. Для них тоже пока что этот закон не писан. Они тоже участники этого процесса, я права?

Кулиш: Еще год будет он действовать, еще год здесь вторичная упаковка будет считаться локальным производством, но я призываю всех не упрощать процесс вторичной упаковки. Вторичный упаковщик на территории Российской Федерации обеспечивает довольно сложный фармацевтический склад, который регулируется по международным правилам. Как правило, в большинстве случаев он обеспечивает контроль качества, который также сложный и также регулируется международными правилами. Поэтому, пожалуйста, не надо вот так презрительно смотреть на вторичную упаковку.

Сорокина: Это не так просто, это не просто упаковочка, да?

Кулиш: Да.

Сорокина: Хорошо. А теперь уже совсем сложное. Давайте теперь подойдем к вопросу про нашу «Фарму», потому что наша «Фарма» — это уже совсем серьезно. Чем мы, собственно говоря, замещаем вот этот самый объем этих хотя бы даже наименований, как не считать? Леша, как я уже сказала, нейрохирург, вы почти не ощутили вот этого самого импортозамещения и каких-то наших лекарств, которые пришли на смену импортным?

Кащеев: Мы, конечно, ощутили в том отношении, что у нас есть коллеги, скажем, из смежных специальностей, например, неврологии, которые завязаны на большом количестве импортных препаратов, в том числе дорогостоящих и очень дорогостоящих. В нейрохирургии арсенал препаратов тоже достаточно большой, в том числе препараты для введения наркоза, который используют наши коллеги анестезиологи. И, конечно, в течение последнего времени все, по-моему, клиники, все мои коллеги, кого я знаю из разных клиник, они, конечно, наблюдают то, что спектр препаратов, закупаемый госучреждениями, конечно, меняется в пользу, в основном, удешевления. Хотя многим клиникам, к нашей врачебной радости, удается как-то отбивать все-таки какие-то препараты.

Сорокина: Придумывают лазейки какие-то?

Кащеев: Придумывают лазейки, чтобы качество помощи не страдало. Но, в целом, конечно, клиники стали закупать более дешевые препараты. И вот сейчас на периферии уже стали появляться снова случаи, когда, например, в клинике нет ничего. Но это совсем периферийная клиника, когда пациент, поступая в больницу, должен взять с собой все свое, включая физраствор, магнезию и т.д. Это, конечно, не касается импортозамещения напрямую, но факт остается фактом, что человеку все сложнее получить качественные препараты в клинике государственной, куда он попал.

Сорокина: Послушайте, но ведь даже и за рубежом в этих самых развитых странах, в той же Европе, огромное количество так называемых дженериков. Я надеюсь, что все уже знают, что такое дженерики — это после того, как лекарство новое, патентованное проходит какой-то срок, истекает срок патента, то другие могут воспроизводить его химическую формулу, как я понимаю. И производить лекарство как бы в соответствии с этой придумкой. Так вот дженерики существуют во всем мире, насколько я понимаю, и они есть способ удешевить лекарства, правильно? Как правило, они дешевле, чем оригинальные патентованные лекарства.

Кулиш: Да, совершенно верно. Хотя, опять же, слово «удешевить» — одиозное. Есть цель — обеспечить социальное решение сложнейшей проблемы обеспечения населения лекарственными средствами. Эта цель стоит во всех странах. В любимых светочах цивилизации — США, Германии, Израиле и Англии точно такая же задача стоит, поэтому точно такие же копья ломаются. Поэтому да, тема дженериков глобальна, вечна и понятна большинству профессионалов.

Сорокина: Почему тогда у нас здесь, под нашими родными осинами, такое недоверие к производимым здесь вот этим самым дженерикам?

Кряжев: Здесь несколько факторов. Во-первых, это стереотип в отношении этичного производства, что у нас все плохо и устарело, в целом, нельзя сказать, что эти стереотипы окончательно, в общем, разрушены. Действительно, у нас есть проблемы с развитием отечественного производства. Единственное, есть несколько факторов, что мы не успеваем с модернизацией производства по отдельным предприятиям, вообще у нас не очень быстро это продвигается. Но и, опять же, есть информационный фон, который создается и нагнетается, в том числе и зарубежными фармкомпаниями, которым невыгодно, опять же, дженеризация нашего рынка.

Сорокина: Послушайте, если представить какой рынок представляет из себя рынок лекарственных препаратов, то я себе представляю, какая здесь идет борьба и, конечно, лоббирование, это что-то невообразимое.

Кащеев: Но рынок сейчас весит больше 1 трлн. рублей.

Сорокина: Это у нас в России?

Кащеев: Да.

Сорокина: Триллион рублей?

Кащеев: Да.

Сорокина: Нормально. Недавно разговаривала с коллегой-журналистом, и она сказала мне, что буквально, я не знаю, недели не проходит, как из нашей «Фармы» ей звонят и просят написать что-нибудь позитивное про них. То есть, здесь лоббирование тоже идет, там любые деньги предлагают.

Кащеев: Конечно, безусловно.

Сорокина: То есть, здесь лоббирование идет со всех сторон, но это понятно. Но скажите мне, пожалуйста, в Советском союзе у нас хорошая фармакология была и собственное производство лекарств или нет?

Кулиш: Она была очень ограниченная. В Советском союзе на территории Российской Федерации производился очень ограниченный набор препаратов, в основном, лекарственных форм. Почти все субстанции и большое количество важных таблеток были выведены в страны СЭФ, в основном, в бывшую Югославию. Поэтому краткий ответ, что в Советском союзе фармацевтика была развита слабо, хотя многие, конечно, обидятся на это.

Сорокина: Но все-таки слабо?

Кулиш: Да.

Сорокина: После того, как перестал существовать Советский союз, мое ощущение, что все это еще просело.

Кулиш: Да, это правильное утверждение.

Сорокина: Фармацевтика ведь не та сфера, где возможны быстрые прорывы?

Кулиш: Вот с этим я поспорю. Фармацевтика огромна, фармацевтика начинается на ученом, который возится с пробирками и чашками Петри. Потом появляется фармаколог, который делает эксперименты с мышами, потом появляется клиницист, потом появляется организатор рынка — продавец, потом появляется доктор. Клиницист — это был не доктор, а тот, кто клинические испытания проводит, потом доктор. Соответственно, выстроить всю линейку...

Сорокина: Это вы полный цикл обозначили?

Кулиш: Да. Выстроить всю линейку крайне долго, крайне сложно, и мы на пути. А выстроить компетенции на одной из ступеней, в общем, несложно, это 2-3 года, и программа «Фарма 2020», которая с нами 4,5 года, по-моему…

Кряжев: С 2008-2009 года. В 2008 году написана, в 2009 начала реализовываться.

Кулиш: Она была четко нацелена на узкие компетенции в области производства, контроля качества и немножко клинических испытаний, и я свидетельствую, что за 4 года изменения космические.

Сорокина: В чем?

Кулиш: Появилась группа профессионалов, способная выполнять операции контроля качества и производства по международным стандартам, и способная, грубо говоря, отвечать за свое поведение. Одно из основных сообщений слушателей этой передачи, которое я принес, к которому мы еще будем возвращаться, что в России уже есть люди, которым можно доверять. В России есть люди, которые переживают за пациентов так же, как мы все переживаем, но это люди, в отличие от всех, они не просто переживают, они еще стоят у хроматографов, у станков, они отвечают за то, что они делают. И эти люди появились за последние 5 лет, во многом благодаря программе «Фарма 2020».

Кряжев: Но можно взять даже последнее 15-летие, просто простой пример в качестве такой иллюстрации, что у нас появилось 33, по-моему, новых предприятия фармацевтических, которые построены по нормальным международным стандартам с 2000 года. И последняя пятилетка — это основной взрыв строительства, ввода в эксплуатацию этих предприятий.

Сорокина: Леш, а вы доверяете хотя бы отечественному материалу, вот тому, с чем вы имеете дело? Вот есть у вас примеры действительно хорошего отечественного материала?

Кащеев: Если говорить о расходных средствах, что, в общем, конечно, к фармацевтике не очень относится, но тем не менее…

Сорокина: Ну как пример.

Кащеев: Как пример? Среди российских препаратов и расходников есть вполне достойные, есть значительно уступающие. Если говорить о расходных материалах и о том, что я ежедневно вижу, занимаясь хирургией и находясь в операционной, меня не окружает почти ничего отечественного, за редчайшим исключением. Пациент отечественный, так сказать, коллеги, сестры отечественные.

Сорокина: И вы отечественный.

Кащеев: Да, есть некоторые отечественные вещи, которые хорошие. Вот я уже приводил как-то удивительный пример: есть такой расходник, он называется «ватник хирургический» — это который укладывается на источники венозных кровотечений. Действительно, наши лучше. Какое-то время мы работали где-то с западными — хуже, вот наши хорошие, они мягче. А что касается шовного материала, что касается всей этой гемостазы… Но сейчас появляются на рынке, действительно, отечественные игроки, которые могут, может быть, что-то конкурентоспособное предоставить, но если смотреть в реальность, то, что мы держим все в руках каждый день, понимаете, ведь тут еще важный момент, как вы правильно сказали, я — одно из последних звеньев в этой цепочке, я ее не очень-то вижу, не очень-то знаю, что там происходит за мной. Вот я вижу, что со мной и, в общем-то, мне, кроме пациентов, в этой среде вообще ничего неважно. И, наверное, трудно найти врача, который будет задумываться о всей цепочке, которая за ним. Вот он имеет выбор определенный, и, конечно, когда есть выбор уже делать что-то с гарантиями или без, независимо от политических решений государственного характера, от каких-то...

Сорокина: Независимо от собственного патриотизма?

Кащеев: Да. Решение должно приниматься в интересах пациента — точка, других не может быть ответов. И поэтому, безусловно, если вся та линия, которая за нами находится, выстроит все так, чтобы я выбрал отечественное, я буду только рад.

Сорокина: По-моему тут собрались в студии одни лоббисты нашей «Фармы», я поняла. Скажите мне, пожалуйста, я тогда для того, чтобы немножко этот благостный тон сбить, приведу вам мнение академика Михаила Давыдова, онкоцентр Блохина, знаете прекрасно. Только что читала его свежее интервью, где он пишет: «Отставание от Запада в производстве лекарств у нас даже не на 40 (как он говорил в предыдущем интервью), а на 50 лет. У нас нет технологий, а фармакологическая отрасль существует и развивается только как бизнес-проект, а не как государственная программа», — говорит он.

Кащеев: Он, наверное, о химиопрепаратах говорит все-таки.

Сорокина: Ну, в первую очередь, конечно, он говорит о своих препаратах, но здесь он обобщает, он говорит про фармотрасль.

Кулиш: Я думаю, что я читал этот текст академика Давыдова. Мне кажется, этот текст касается сильно инновационных препаратов.

Сорокина: Нет, он не только про них там говорит, не только про них. Про инновационные сказал, что вообще там он не очень понимает, когда можно ожидать чего-нибудь прорывного и ничего такого не знает, ни одного такого нашего препарата. Он говорит в целом про отрасль в данном случае.

Кулиш: Ну не соглашусь. Давайте приведу пример из онкологии. Филграстим компании «Биокад» — ключевой продукт онкологии. 7 лет назад отечественного филграстима не было, никто не верил, что его можно создать. 3 года назад «Биокад» его вывел на рынок, начал объяснять докторам, что это нормальный препарат. Сегодня крупнейшие ключевые доктора России, с которыми я лично разговаривал, признают, что филгастим «Биокада» хороший, а это большой ключевой препарат химиотерапии. Подозреваю, что если спросить академика Давыдова конкретно о филграстим «Биокада», не могу за него отвечать, думаю, что он скажет: «Да, это нормально». Поэтому надо все-таки смотреть на детали. Я готов перечитать этот текст, понять, о чем он говорил, комментировать.

Сорокина: Он очень критичен там, очень критичен, говорит, что, действительно, отставание у нас в производстве лекарств на 50 лет.

Кулиш: Вот я не понимаю о чем это, потому что, если честно, как раз онкологические препараты, цитотоксики, они с технологической точки зрения довольно простые. Там есть много аспектов клинических испытаний, апробаций, применения, побочных эффектов, но технология там сравнительно простая. Уж то, что российская фармацевтика на 100% готова к производству качественных цитотоксики — это точно.

Кащеев: Но реальность такова, что большая часть отечественных химиопрепаратов хуже переносится пациентами. Мы это видим, как врачи, ежедневно.

Кулиш: Много я об этом слышу и документально это никак не подтверждено, и тут начинается вот эта наша... Тут надо понимать, что я же представляю производственников и технологов, я имею огромное уважение к докторам, но когда они мне что-то говорят, я начинаю смотреть на документы, а документов нет.

Кащеев: А документов нет, совершенно верно.

Сорокина: А самочувствие пациентов в расчет не берется?

Кулиш: Тут смотрите, какая история. Сейчас я сделаю кратенько философское отступление.

Сорокина: Секундочку. Если философское, то запомните. Мы с этого места начнем дальше.

Сорокина: Еще раз напоминаю, что мы сегодня говорим об импортозамещении в области лекарственных препаратов. И вот я остановила своего собеседника, Дмитрия, который знает производство, знает эту цепочку технологическую, в том числе, и взялся нам объяснить по поводу того, почему нельзя доверять впечатлениям пациента.

Кулиш: Нельзя доверять любым незадокументированным утверждениям фармацевтики, потому что, опять же, это практика мировой фармацевтики, которая началась не с того, что пациенты жаловались на головную боль и повышение температуры. Она началась с того, что уверенный в себе и красиво одетый знахарь приходил к пациенту и говорил: «Уважаемый, твою тяжелую болезнь мы сейчас вылечим раствором извести и настоем сосновой шишки, и я тебе клянусь, что 50 моих пациентов уже от этого выздоровели». И пациент от этого умирал. И те же врачи, и тот же уважаемый академик Давыдов, они все это видели на своей практике, и их трясет от таких ситуаций. Вот меня, к сожалению, так же трясет, когда кто-то говорит, что у кого-то заболела голова, и это никак документально не подтверждается. Ситуация патовая, я понимаю, что я на наших нагруженных врачей нагружаю еще одну дополнительную обязанность — правильно документировать по законам о Фармаконадзоре побочные эффекты, но мы никуда от этого не денемся.

Сорокина: То есть, просто на слово пациенту не верите, а нужно как-то документировать, что конкретно у него ухудшилось?

Кулиш: Да.

Кащеев: Я согласен совершенно с вами. А что как бы нам делать? Что должен делать я? Я в данном случае, это не риторический вопрос, у меня есть какой-то пациент, который получает лечение, и я вижу, так сказать, adverse event — неблагоприятное явление.

Кулиш: В федеральном законе о государственных средствах есть большая глава о Фармаконадзоре, там расписана ответственность производителя. У каждого производителя есть специально выделенная линия, это я точно говорю, она есть у каждого производителя.

Кащеев: Телефонная?

Кулиш: Телефонная, по которой можно звонить. И, насколько я знаю, в большинстве лечебно-профилактических учреждений, то есть, больниц, есть внутренние процедуры заявления событий Фармаконадзора побочных эффектов. Может быть, они сейчас развелись не во всех, но...

Сорокина: Но врачи должны реагировать, понятно.

Кулиш: В законодательном поле они есть.

Сорокина: Врачи должны реагировать, писать свои отзывы. Скажите мне, пожалуйста, вот теперь эту разницу, например, есть какое-то прорывное, не про нас сейчас говорим, вообще мировая практика, какое-то прорывное изобретение, условно, нашли новое лекарство. Вот мы уже говорили о том, что это очень длительный процесс для того, чтобы это новое лекарство вывести на рынок, потому что там он включает: и клинические испытания, помимо того, что изобретена формула, найден способ как упаковывать, в каком виде это давать, вводить ли, глотать ли или прочее. Значит, дальше идут клинические испытания довольно серьезные, потом идет оформление патента, какая-то еще доказательная база, выход на рынок, маркетинг и прочее-прочее. Специалисты говорят, что это занимает годы, что это может быть и 10, и даже 15 лет до выхода. Кстати говоря, вся цепочка не гарантирует благоприятного результата. Может быть, и ничем еще кончится. И это огромные деньги. Называются какие-то цифры на одно какое-нибудь прорывное лекарство вплоть до миллиарда долларов.

Кащеев: Вплоть до миллиарда долларов, да.

Сорокина: Вплоть до миллиарда долларов. Так вот, представим себе вот это производство. Скажите мне, пожалуйста, для этого лекарства прорывного революционного, там все четко, проверяется, ведь клинические испытания проходятся, там вот мы уверены в том, что мы получили то, что нужно или все равно не очень?

Кряжев: Я могу сказать, что практика по-разному бывает. Собственно, бывают препараты, которые рекомендованы и выпущены на рынок, а потом отзываются с рынка.

Сорокина: А потом все равно отзываются, все равно гарантии нет?

Кряжев: Конечно, бывает всякое.

Сорокина: Хотя, конечно, тот, кто затратил такие громадные деньги, будет стараться как-то отбить это.

Кряжев: У нас полно примеров в мировой фармотрасли, когда у компании было 10 препаратов, когда, собственно, идет разработка, а потом они все не доходят до стадии регистрации.

Сорокина: А теперь переходим на дженерики вот эти самые, которые послепатентные. Дженерики как-то проверяются?

Кряжев: Да, конечно.

Сорокина: На соответствие?

Кряжев: Вы имеете в виду нашу страну или вообще?

Сорокина: Сначала берем зарубежье, вот эту самую Европу, Германию. Вот производят компании уже дальше послепатентные дженерики? То бишь, то же самое, но как бы уже вне патента, а значит, наверное, подешевле, потому что это выручает.

Кулиш: Давайте попробую сейчас на пальцах разложить эту сложнейшую цепочку. Сначала шаг назад. Значит, вы спрашиваете: «Есть ли у нас гарантии, если мы вложили миллиард долларов и провели 6-летние клинические испытания?». Гарантий никогда нет. Любой врач знает, что ни один препарат не лечит 100% пациентов, ни одному пациенту нельзя гарантировать, что у него не будет чего-то удивительного, неожиданного. Поэтому, еще раз, мировая фармацевтика — это отрасль, в ней работает огромное количество профессионалов, которые живут по законам отрасли, которые написаны жизнями и кровью за последние 100 лет. Есть просто закон: чтобы довести препарат до пациента, надо пройти разработку — это доклинические испытания, клинические испытания, и войти в разработку готовой лекарственной формы, войти в пациента. И когда мы прошли эту линейку по-честному, профессионал уже не задает вопрос: «Гарантии есть или нет?». Профессионал знает, что он честно сделал свою работу.

Сорокина: Свою работу, да.

Кулиш: И лекарство готово. Дальше профессионал, который это сделал, как правило, эта разработка занимает от 5 до 10 лет, патентная защита — 20 лет. Соответственно, как минимум, 10 лет этот профессионал зарабатывает огромную прибыль.

Сорокина: Огромные деньги, если это востребованное лекарство.

Кулиш: Все ему говорят «спасибо» и никто ему не мешает. И в Российской Федерации никто ему не мешает и говорят ему «спасибо». И это никогда не прекратиться, слава Богу, у нас даже на патенты так не нападают, как в Индии. В Индии агрессивнее к патентам себя ведут, чем у нас. После того, как срок патентной защиты истек, вступает в силу социальная экономика. Надо предоставить препарат, который вчера был совсем дорогим, пациентам на более экономически выгодных условиях. Мировая фармацевтика, не российская, на протяжении десятилетия разрабатывала методы как это сделать и, делая длинную историю короткой, метод следующий: фармацевтика есть химическая, есть биологическая, химические молекулы относительно просты для понимания и изучения. Так вот, во всех развитых странах мира, когда химическая молекула теряет патентную защиту, дженерик выходит на рынок без клинических испытаний, только на основании старательного доказания природы химической молекулы. И считается, что поскольку вот эти 20 лет клинических испытания и клинической апробации использования прошли, у препарата есть паспорт, если паспорт производителем дженерика воспроизведен, то и в США, и в Германии, и в Англии, и в Израиле он идет в пациента и, разумеется, цена падает.

Сорокина: Есть биологические — это, например, вакцины всякие, там, наверное, немножко сложнее, да?

Кулиш: Там сильно сложнее и, чтобы не путаться, давайте сейчас туда не ходить.

Сорокина: Да, давайте на этом не будем зависать. Но я хочу сказать, что, тем не менее, вот сам рынок дженериков, положим, доказали эту формулу, дальше он, в общем, не проверяется. Вот существуют производства эти — и все?

Кряжев: Почему? Есть разные формы контроля. Во-первых, есть контроль производств, который существует во всем мире и со стороны. В том числе и наша страна занимается международным контролем.

Сорокина: И есть отзывы тех же врачей. Но скажите мне, у нас как дженерики, вообще не проверяются?

Кряжев: У нас есть вся стадия процедуры регистрации.

Сорокина: У нас есть Фармаконтроль, но все говорят, что он плохо действует, этот Фармаконтроль.

Кулиш: Сейчас, давайте я влезу.

Сорокина: Вы забили всех.

Кряжев: Нет, Дмитрий абсолютно прав. Я пока не могу с ним спорить.

Кулиш: Сейчас я вернусь к вадемекуму, потому что у них много хороших статей на эту тему. Соответственно, у нас дженерики проверяются ровно так же, как во всем мире.

Сорокина: Но вы хотите сказать, что наш Фармаконтроль работает так же четко, как в других развитых странах? Да все врачи жалуются, что нифига он не работает, этот Фармаконтроль. Когда-то работал, а сейчас нет.

Кулиш: Сейчас я подумаю, что на это сказать.

Сорокина: Мхатовская пауза. Но я ссылаюсь на то, что читала в интервью или в личных разговорах с врачами.

Кащеев: Мне вот интересно, я совершенно согласен с Дмитрием насчет того, что все должно быть документировано, но мне просто интересно, каково же тогда объяснение недовольства врачей и пациентов столь массовое отечественными препаратами. Это просто недовольство своим?

Сорокина: Это отсутствие патриотизма, Леша.

Кащеев: Что это?

Кулиш: Нет-нет-нет, сейчас я попробую это прокомментировать. Сначала все-таки вот там, где я обещал вернуться к публикациям. Еще раз, по бумагам у нас контроль производства лекарств такой же, как и везде, система у нас...

Сорокина: А на практике?

Кулиш: Значит, каждое лекарство выпускаемое проходит контроль качества завода, контроль качества независимый, и если поступают жалобы по Фармаконадзору, то регулирующие органы возвращаются, проверяют и наказывают. И у Дмитрия в статье недавно я видел про «АБОЛмед» историю. Можешь рассказать?

Кряжев: Да, была история. Да, я могу рассказать. Это вообще было таким нашим интересным открытием, мы, собственно, начали предметно, мы все время с разных сторон заходим на фармрынок, смотрим, опять же, сегмент отечественного производства, он самый интересный сейчас, потому что у нас в стране обладатели лицензий на производство лекарственных средств более 600 компаний таких. Кто это такие — никто не знает, на самом деле, толком, потому что лицензии эти все выдавались черти когда, многие, конечно, свежие, но в общей массе мы не представляем, кто наши отечественные производители.

Вот мы задались целью исследовать этот рынок вместе с Министерством промышленности и торговли практически, то есть, независимо друг от друга, много чего интересного вообще подчеркнули из этого проекта. И искали российских производителей, тех, которым, собственно, рынок доверяет, у которых хорошие продажи, у которых, в общем, есть некая система налаженная работы, и вообще у них есть все рыночные процессы, о которых мы говорим, в том числе контроль качества, впрочем, у них существует на должном уровне.

В общем, мы можем сказать, что у нас в стране примерно 100 компаний, которые соответствуют мировым представлениям о том, что такое фармацевтика и какая она должна быть. И мы поинтересовались предметно, какие предприятия у нас проверяет Министерство промышленности и торговли на соответствие этим лицензионным требованиям. Так вот, за прошедшие два года, что у нас Минпромторг этим занимается, у нас проверено, наверное, почти 100 предприятий. И громких отзывов и скандалов...

Сорокина: Это сколько процентов от общего производства?

Кряжев: Вот от этих 400-600 компаний, которые существуют.

Сорокина: Понятно, 25%.

Кряжев: На самом деле, я могу сказать, что это довольно много.

Сорокина: Так, ну и что они сказали?

Кряжев: Удивительно, но Минпромторг совершенно ничего про это не рассказывает, про свои великие открытия, вот находки.

Сорокина: Вообще ничего не говорит?

Кряжев: Нет, мы раскопали какую-то их статистику, нашли, что они проверили 75 предприятий и подтвердили соответствие лицензионным требованиям, то есть, они могут нормально работать по стандарту GMP в России. И нашли одну историю, очень косвенно, на самом деле, благодаря социальной сети Вконтакте и еще на каких-то сайтах из серим antijob.ru, что-то такое, нашли...

Сорокина: И что-что-что?

Кряжев: Нашли, у нас есть проблема у одного предприятия, которое находится в Новосибирске, это компания «АБОЛмед», которая 15 лет потратила на развитие производства, у них было производство в Московской области, потом они переносили его в Новосибирск и т.д. Вот у них отозвали лицензию. Это сравнительно крупное предприятие, у которой случилась вот такая неприятная история.

Сорокина: У одного отозвали лицензию.

Кряжев: То есть, крупных у одного. Так по мелочи отзывают у мелких компаний. Есть этот контроль, он существует.

Сорокина: Слушайте, я все не могу понять. То есть, вы все считаете, что у нас, вот я вам привела пример мнения академика Давыдова, у него есть недоверие, он говорит, что это бизнес-проект, это разношерстное вовлечение в очень вкусный лакомый, особенно сейчас, когда госзакупки, бизнес-проект.

Кряжев: Это, безусловно, так.

Сорокина: И представьте, сколько здесь жуликов под нашими нынешними этими патриотическими лозунгами может возникнуть? Неужели вас не напрягает эта ситуация? Здесь же жулик на жулике. А как тендеры проводятся в больницах, это сговоры, третий лишний, по-моему, это просто поляна для того, чтобы сделать сговор и пройти со своим, может быть, совсем негодным препаратом. Вас ничто не напрягает?

Кряжев: Я могу вам так сказать: я за этим наблюдаю последние 10 лет, и я могу сказать, что ни хороших, ни плохих не бывает. Как говорил в интервью недавнем ваш главный редактор: «Все люди хорошие, и у всех есть свои определенные цели, которые они в этом случае преследуют». Я знаю природу третьего лишнего, происхождение, я не знаю, имеет ли смысл сейчас дискутировать на эту тему, но это, естественно, тема, которая порождена, вот я могу так сказать, не государством, а бизнесом, концепция третьего лишнего. И с учетом того, что рынок госзакупок, особенно это то, что касается дорогих крепких лотов, он управляется картельным сговором, на самом деле, в нашей стране, это довольно удобный механизм, в том числе давления и управления этим рынком. По большому счету, крупнейшим дистрибуторам, которые контролируют рынок закупок, удобнее управлять рынком. Ну это на мой взгляд.

Сорокина: Мы заговорили о том, что есть еще эта система закупок врачебная, которую вы можете считать вполне себе оправданной. Ни один врач или сотрудник госпитального учреждения не скажет, что это здорово. И мало того, я это к чему хочу сказать (и Леша со мной согласился), дело в том, что при системе «третий лишний» как раз возникает очень большая возможность… смотрите, к тендерам допускают кого угодно, все могут участвовать. Не проверяется ни репутация, ни насколько ты на этом рынке себя зарекомендовал, ничего. Можешь прийти и участвовать. Может быть любой сговор картельный, любые подставы, как это у нас осуществляется при госзакупках. И вот приходят два таких замечательных, вытесняют нормальный препарат. И дальше что? Дальше начинается история с географией, как бы изловчиться.

Кряжев: Это риск системы. Ничего лучше у нас не придумано в плане покупок. Государство не предложило другого инструмента закупки, кроме аукционной системы.

Сорокина: Врач же знает, что ему надо. Например, он просто даст заявку — и пусть ему это закупают.

Кащеев: Врач вообще в этой системе попадает в довольно глупое положение, потому что он становится заложником часто. Нас всех учили — и молодых врачей, и тех, кто постарше — некоторой этической системе, которая предполагает, что пациенту дается лучшее, разговор не начинается с вопроса: «Сколько у вас с собой денег?». Хотя сейчас, я понимаю, что система постепенно движется, но все-таки нас учили иначе. Но реальность такова, что когда у врача есть дешевый препарат, а он хочет добра, то он должен, наверное, пациенту рассказать, спросить у него: «Сколько у вас с собой денег?». Я не утверждаю, что это все создает некоторую сегментацию медицины на медицину для бедных и для богатых, тем более, что она уже произошла. А я к тому, что, конечно, это еще один инструмент, я согласен, что развитие фармацевтики — это очень важно и нужно. Но, конечно, мы в трудном положении оказываемся.  

Сорокина: Мне кажется, что эта история с импортозамещением подчеркивает это сословное разделение — у кого есть деньги, у кого их нет, кто может купить более дорогой и сложный препарат, кто хочет лечиться импортным… Ведь пациенту не оставляют выбора, вот в чем дело. Если у тебя нет денег, то ты заложник того, что тебе предлагают.

Кащеев: Такого раньше не было.

Сорокина: Ну как не было? Если есть деньги — ты покупаешь дорогие препараты. А сейчас это тем более. Иногда клиника предлагала и дорогой препарат по квоте.

Кащеев: Это так.

Сорокина: Скажите, пожалуйста, то, что касается развития нашей фармотрасли. Кто бы был против? Разумеется, хорошо, пускай развивается, замечательно. Но правы ли те, кто говорит, что мы и в области прорывных, революционных препаратов, новых совсем тоже, в общем, можем в ближайшее время себя как-то заявить на рынке? Так ли это? Этих самых, на которые нужно миллиард потратить для того, чтобы вывести на рынки.

Кулиш: Это, безусловно, так. Надо понимать, что фронт инновационных препаратов еще шире, чем фронт дженериков.

Сорокина: В смысле разработок больше ведется?

Кулиш: Да. Поэтому наши отдельные успехи в области дженериков гораздо ярче, чем наши отдельные успехи в области инновационных препаратов. Как это ни удивительно, в России уже есть реально разработанные здесь инновационные препараты. Специально не буду называть названия, чтобы это не звучало как реклама, они есть. Но их немного. И по сравнению с мировым рынком, мировым ландшафтом их немного. Скажем так, наших хороших дженериков гораздо больше, чем наших хороших инновационных препаратов. И специалистов, способных разработать хороший дженерик, сейчас в России гораздо больше, чем инновационных препаратов.

Сорокина: Специалистов у нас много, вы хотите сказать?

Кулиш: Специалистов, способных разработать качественный дженерик, у нас много.

Сорокина: А новые лекарства?

Кулиш: Их гораздо меньше, но они тоже есть.

Сорокина: То есть не разбежались еще наши химики, биологи?

Кулиш: Некоторые уже вернулись.

Сорокина: То есть вы оптимистичны в этом смысле?

Кулиш: Я оптимистичен абсолютно.

Сорокина: А очень многие говорят, что это огромная проблема — и кадры, не только технологии.

Кряжев: Возвращаются. Есть, в том числе, у многих компаний отечественных, которые занимались производством, программа возвращения кадров. Есть примеры по конкретным людям, как люди вернулись в Россию заниматься здесь разработкой.

Сорокина: А кризис не ударил по…?

Кряжев: Это было до кризиса.

Сорокина: А сейчас кризис, могут и уехать назад. Скажите, пожалуйста, вообще как кризис повлияет на всю эту картинку, на весь наш ландшафт, ведь не до финансирования.

Кряжев: Не до финансирования чего?

Сорокина: У нас вообще-то многие даже серьезные статьи бюджета урезаются. Я вот спрашиваю, как в этом отношении.

Кулиш: Государство, по большому счету, честно говоря, все наши регуляторные меры, меры воздействия на рынок не влияют на рыночную ситуацию. Компании полностью управляют этим процессом самостоятельно. А государство просто помогает деньгами. Чиновники показывают, что они влияют на процесс, на самом деле, мы на практике, буквально в осеннем номере разобрались, что на самом деле никакого влияния не оказывают, все протекционистские меры — это приятное дополнение к тому, что компании…

Сорокина: Ну как не оказывают? Если госпиталю выделяют меньше денег, он на тех же лекарствах…

Кряжев: Вы говорите про закупки, а не про разработки.

Сорокина: Я спрашиваю про все, как кризис влияет на весь ландшафт. То есть при закупках тем более будут какие-то самые дешевые. Кстати говоря, если выбирают самые дешевые на тендере, даже добросовестный отечественный производитель как раз произведет более дорогой продукт, чем может какой-нибудь ловкач и жулик предложить на том же тендере. А возьмут-то самый дешевый. Это же против отечественного производителя работает.

Кулиш: Слава Богу, эти философские опасения в реальности не работают. Как только мы начинаем смотреть на конкретную группу препаратов, на конкретные препараты, что там происходит? Если есть ответственный отечественный производитель, он следит за тем, чтобы не существовала некачественная конкуренция. Он сообщает регуляторам, что появилась некачественная конкуренция, поднимает некий общественный процесс, который приводит к тому, что некачественная конкуренция либо становится качественной, либо уходит с рынка. И примеры такие есть. Соответственно, все эти механизмы саморегулируются, я буду все время возвращаться к моим первым словам, что главное новшество — появились люди, которые умеют делать эти таблетки и лекарства и которые отвечают за свои поступки, которые хотят не травить сограждан, а лечить их. Эти люди отрегулируют все, что происходит.

Сорокина: Знаете. В чем ужас? Дело в том, что настолько сложная тема, что здесь поднять какое-то конкретное возмущение даже по какому-то возмутительному поводу широко и значимо не получится. Даже врач не знает, как конкретно ему заявить свои претензии. А что уж говорить про пациентов и каких-то еще людей, которые могли бы поднять скандал, но они просто запутаются в этой теме. Вот в чем ужас, мы здесь беззащитны.

Кулиш: Получается. На рынке много примеров, не хочу называть названия, потому что это, наоборот, будет черным пиаром для компании, но есть примеры, когда, грубо говоря, сообщество убирало с рынка одиозный препарат. И все те примеры, о которых мы говорим, когда пациенты реально страдали от препаратов… Россия еще очень быстро развивается, это мы все отлично знаем.15 лет назад у нас был кошмарный кошмар, 10 лет назад у нас был кошмар один, и мы все выбираемся из этого. Пять лет назад были на рынке одиозные препараты, от которых было плохо, сейчас они практически все выметены с рынка общественными усилиями, которые всегда проявлялись по-разному, но препараты выметены.

Кащеев: Но почему все-таки тогда нет доверия ни у врачей, ни у пациентов к препаратам?

Кулиш: Потому что осадочек остался.

Кащеев: То есть просто нужно время, чтобы было много хороших наших препаратов?

Сорокина: Перестраивайтесь. Кидайтесь радостно к отечественным препаратам.

Кулиш: Давайте сейчас я оседлаю важный конек. Прозвучала фраза, что локализация российской фармацевтики — это бизнес-проект. За этой фразой что стоит? Что есть группа олигархов от фармацевтики, ловкачей, которые решили загрести себе весь рынок. Нет. Я с этим совершенно не согласен.

Сорокина: Мне даже фамилии называли этих больших людей.

Кулиш: Может, я идеалистичный, может быть, я инфантильный, но для моей страны, для России, развитие собственной фармацевтической отрасли — это будущее, это стратегический вектор развития. Развитие нелегко с нуля, у нас был ноль. Надо что-то делать, многие вещи не идеальны. Надо пройти через картельный сговор, надо пройти через неоптимальные государственные закупки. Но мы видим в конце туннеля свет. В системе госзакупок никто не спорит — ни в правительстве, ни в поле — что рано или поздно мы придем к системе медицинского страхования, где будет частный бизнесмен, работой и прибылью которого будет разговор с доктором, пациентом и фармкомпанией о том, чтобы препарат был качественный и дешевый. Сейчас его еще нет, но он будет. В области картельного сговора появляются все больше местных небольших производителей, которые забирают себе небольшие лоты. Эволюция идет.

Сорокина: Скажите, пожалуйста, я опять возвращаюсь к тому, о чем говорил Леша. Простая истина, разделение имущественное сегодня в медицине просто, по-моему, как нигде. Потому что хорошее медицинское обслуживание стало стоить каких-то очень больших денег. Даже просто пребывание в приличных условиях. И я вдруг вспомнила один разговор, в этой же студии мы говорили о том, что сказал кто-то из наших министров, по-моему, Голодец сказала о том, сколько у нас людей в России живет за чертой бедности. Это значит ниже прожиточного уровня. Представляете себе? Летом было 23 млн. человек. Я думаю, сейчас больше, потому что лучше не стало. Так вот даже если брать эту цифру —23 млн. человек за порогом этого прожиточного уровня — они в принципе, на мой взгляд, сегодня самые главные пострадавшие от всей этой нашей постепенной эволюции.

Кулиш: как раз для них-то мы и делаем уникальные препараты.

Сорокина: Да что вы? Боюсь, они не доживут до окончательного…

Кулиш: Они уже их получают вовсю.

Сорокина: Чего получают, когда с собственной простынкой приходится приходить, с перевязочным материалом и лекарствами?

Кащеев: Может быть, они получают, только я не знаю, откуда вы знаете, разве кого-то интересует, что они там получают.

Кулиш: Привожу пример: ключевая группа лекарственных средств для населения реально — это кардиотаблетки, которые понижают давление. 90% рынка — местные производители, и на них никто не жалуется. Они работают, давление понижается, побочных эффектов нет. Бабушка идет в аптеку и видит зарубежный препарат по 600 рублей за пачку, отечественный препарат за 120 рублей за пачку и еще какой-то отечественный за 70 рублей за пачку. Она берет за 120 — давление понижается, все хорошо. Вот вам пример, где работает.

Сорокина: Все страшно оптимистично. На сладкое. Хочу сказать, что совсем недавно наш министр здравоохранения сказала, что будет разработана система каких-то преференций для тех людей, которые следят за своим здоровьем, чтобы поддерживали, не разбазаривали. Что это будут за преференции, я не очень поняла пока, видимо, еще не разработали. Но вполне возможно этих людей в случае чего будут лечить какими-нибудь проверенными лекарствами. Спасибо вам за этот разговор. 

Фото: depositphotos.com