Как обнаружить рак на ранней стадии, какую онкологию можно лечить в России и кто в группе риска

Желнов: Даниил, у меня первый вопрос к вам такой общий: можно ли сегодня в нынешней России вылечиться от сложных видов рака? И на каком уровне мы все-таки находимся? Понятно, что вы, как ученый, не любите обобщений, но журналистика этого хоть в какой-то мере требует. На уровне Африки, Сомали или мы уже приближаемся к европейскому уровню, к европейской медицине с точки зрения борьбы со сложными видами рака?

Строяковский: Если сказать общо, кратко, то в России сегодня можно вылечиться от сложных видов рака, причем от подавляющего большинства сложных видов рака у взрослых, у детей и подавно, а у взрослых в том числе, можно вылечиться теми методами, которыми сегодня владеют наши врачи, наши медицинские центры: хирургия, лучевая терапия, химиотерапия, различные варианты комбинированного, комплексного лечения.

Если сравнивать Россию с разными странами мира, то я думаю, что в России в целом очень неплохой европейский уровень оказания противоопухолевой помощи — это если говорить объективно. Нельзя сказать, что мы находимся в каком-то идеальном положении, картина, на самом деле, очень мозаичная в стране, и есть крупные центры, крупные города, естественно, столичные города, где лечение рака поставлено лучше. Есть небольшие города, провинциальные места, где по каким-то другим причинам ситуация поставлена хуже. То есть ситуация мозаичная и нельзя сказать, что она какая-то в стране единая. Очень большая страна, очень разнородная, многонациональная — это естественные ограничители, которые накладывают, естественно, влияние на все, в том числе на медицину.

Звездина: А можно как-то привести примеры? С какими видами рака можно оставаться в России и можно лечиться, прежде всего, в Москве, а с какими лучше уехать лечиться в Израиль или в Германию, или куда-нибудь еще?

Строяковский: Я думаю, что со всеми видами рака можно оставаться лечиться в России. Я не могу сегодня даже сейчас назвать какой-то вид рака, ради которого стоит куда-то ехать за рубеж и там лечиться, потому что практически все виды помощи в России можно оказать, важно их найти, они есть, их важно найти, чтобы к ним получить, знать о них и получить доступ. Многие люди не разбираются: рак, есть деньги, реклама, они просто уезжают и они даже не знают, что в России можно получить лечение, в общем-то, такое же адекватное и, в общем-то, либо бесплатное, либо за гораздо меньшие деньги, чем это будет в Германии или в Израиле, к примеру.

Желнов: Но почему тенденция сохраняется среди обеспеченных людей, которые могут себе позволить уехать и лечиться за границей, в том числе известных людей: и шоу-бизнес, и артисты, и кто угодно, и бизнес — все там.

Строяковский: Потому что в целом люди не особенно верят в то, что здесь мы что-то сами можем делать. Это общая такая картина. И во многом этому способствуют и наши чиновники, которые говорят одно, а, допустим, сами уезжают лечиться за границу, и все прекрасно знают, знакомые общаются, видя, что раз они так поступают, ну и мы так будем поступать.

Лобков: У меня есть возражение одно, оно касается моего личного опыта, я имею в виду опыта моей мамы, сегодняшнего опыта. Она состоит на учете в Петербурге в онкологическом диспансере огромном, недавно выстроенном, открытом всеми, по-моему, властями, там был и Путин, и Медведев, губернаторы все. Он очень передовой считается. Но, допустим, у нее вылеченный рак, у нее какие-то контролируемые такие, по-моему, метастазы там, они не растут. В общем говоря, ей сегодня нужно было проехать 20 километров на автобусе для того, чтобы ее приняли в течение пяти минут, не посмотрев ее лимфоузлы, ничего вообще, выписали бумажку под названием «Направление к районному онкологу», и уже районный онколог, а к нему нужно еще 20 километров возвращаться, выписывает препарат, или выписывает тот же самый МРТ-скан или компьютерную томограмму, хотя в этом 8-ми или 10-этажном дворце медицины, судя по официальному сайту, чего там только нет, может, там только ускорителей нет, хотя, наверное, и ускорители.

Желнов: И охранники на каждом углу.

Лобков: И охранники на каждом углу, которые на другой этаж не пускают. Вы как можете объяснить этот феномен? Может, от этого уезжают, у кого есть возможность, потому что доступность и дружественность этой сферы, она минимальна.

Строяковский: По поводу доступности я не понял. 20 километров проехать — ну это ничего страшного.

Лобков: А зачем? Чтобы бумажку получить и обратно поехать к районному онкологу?

Строяковский: Я так понимаю, требовалось выписать какой-то препарат. На сегодняшний день, чтобы выписать какой-то препарат, его не может выписать любой врач этот препарат, его может выписать только тот, кто обладает полномочиями для выписки этого препарата. И это правильно, потому что если каждый будет выписывать препарат, в котором он не понимает ничего, то это будет хаос.

Лобков: Он один и тот же 10 лет, слава Богу.

Строяковский: Это вам так кажется, что один и тот же 10 лет. Если речь идет о профилактической какой-то терапии, то действительно здесь может врач-онколог выписывать регулярно один и тот же препарат по бесплатному рецепту, и ничего в этом действительно сложного нет. А если речь идет о лечении, допустим, метастатического рака, то периодически надо оценивать эту ситуацию.

Лобков: Так они не оценивают. Компьютерная томограмма за свои деньги, МРТ за свои деньги, все за свои деньги.

Строяковский: Хорошо, это обследование, оно не лечит. Вы, когда пациентка проходит обследование, дальше это должен кто-то оценить, понять: есть ли ухудшение или нет, и для этого врач должен обладать достаточным количеством знаний, чтобы это понять и тогда выписать соответствующий препарат.

Лобков: Вы можете тогда ответить на вопрос? Почему в этих дворцах медицины всем говорят, что очереди на полгода на бесплатное обследование, МРТ и КТ, хотя они должны быть нашпигованы этой аппаратурой, судя по всему, нашпигованы, а когда речь идет о платных отделениях, вам там такой букет предлагают всех разнообразных услуг, и вы невольно туда идете, потому что вам же нужно обследоваться хоть раз в год?

Строяковский: К сожалению, сохраняется пока сложность по быстрому доступу к бесплатным обследованиям в рамках обязательного медицинского страхования и т.д. Никто это не отменял, но это связано с тем, что просто действительно очень много пациентов, не потому что кто-то берет и блокирует все это дело. Сейчас во многих развитых странах мира, где государственная система здравоохранения, чтобы записаться на государственное обследование бесплатное, тоже очереди три-четыре месяца, полгода и так далее, как, допустим, в Канаде или еще где-нибудь. Огромные очереди на бесплатное. Хочешь сделать платное — пожалуйста, переехал через границу в США и сделал платно, 10 тысяч долларов заплатил — вот тебе и сделали. Не бывает все на всех всегда достаточно, а особенно бесплатно. Чудес, правда, не бывает. Очень много пациентов. К сожалению, на протяжении жизни каждый третий человек заболеет.

Лобков: Я заходил в этот кабинет КТ и МРТ, и там всегда пусто, хотя больница полна пациентами. А они ждут платников.

Строяковский: Не могу сделать подобных выводов, потому что я не видел в государственных больницах пустых кабинетов МРТ до окончания рабочего дня. Есть определенные нормы, когда люди работают, у всех есть рабочие часы, пока эти часы есть, по крайней мере, в нашей больнице и в Москве, то, что я знаю, все заполнено, все работают, никто просто так ерундой не занимается.

Алешковский: Про обследования как раз хочу продолжить, хорошо, не про эти, но про другие обследования, которые, как мы точно знаем, есть и хорошо работают в других странах, и хватает врачей. Речь о профилактике. Ведь это тоже в своем роде обследование человека, система профилактики рака. Почему в нашей стране эта система, на мой дилетантский взгляд, либо отсутствует, либо работает очень плохо, потому что раннее выявление рака, судя по всему, — очень редкая ситуация в России, а в других странах, в той же самой Америке, эта профилактика работает хорошо?

Строяковский: Когда мы говорим: вопрос профилактики рака, это всегда встает вопрос — о профилактике какого рака? Дело в том, что рак — понятие крайне многогранное. Раков очень много. Если мы говорим о профилактике рака, если мы говорим, допустим, профилактика рака шейки матки, то это прекрасная модель, там, где показал себя скрининг. Посещая женщина гинеколога регулярно, на раннем этапе можно диагностировать рак шейки матки и его вылечить. Это та ситуация, где модель скрининга, если женщина просто будет к себе относиться хорошо и будет ходить к гинекологу, она имеет шанс заболеть, если верить, так суждено, заболеть ранней болезнью, то вылечиться от нее достаточно хорошим методом и легким, относительно не тяжелым видом помощи.

Звездина: А в каких видах рака скрининг работает, а в каких нет? Потому что говорят, например, что с раком груди такая система уже не так эффективно себя показывает.

Строяковский: Я просто до этого не дошел, что есть формы рака, при которых это работает. Это, допустим, рак шейки матки. Но, я надеюсь, скоро рак шейки матки, у подавляющего большинства, 90-95%, будет вообще уничтожено, потому что есть уже вакцины от вируса папилломы человека, который надо делать девочкам и надо делать, в том числе, и мальчикам для профилактики раков орофарингеальной зоны, и это позволит им избежать рака. То есть проблема рака шейки матки, я думаю, через лет 10-15, когда дорастут те дети, которые сегодня входят в половую зрелость, то она просто, если они будут делать им, это будет вакцинация, то они просто избегут этой проблемы.

Если касаться других форм опухоли, допустим, рак молочной железы, то скрининг рака молочной железы, маммографический скрининг, все когда говорят о скрининге, речь идет о маммографии, то это вопрос очень сложный. Многие страны мира, в том числе США  и многие страны Западной Европы, они в течение 30 лет принимают участие в программах маммографического скрининга. И оказалось, что эта парадигма, если ты выявляешь опухоль рано на маленьком размере, она, соответственно, не будет большой, то есть не будет продвинутой, соответственно, легкое лечение, и человек не умрет. Эта парадигма оказалась не такой прямой, что действительно...

Алешковский: Только в этом случае?

Строяковский: Мы возьмем про рак молочной железы. Оказалось, что количество маленьких опухолей выявляется намного больше, чем если не проводить скрининг. То есть происходит резкий рост маленьких опухолей, а количество опухолей продвинутых, с продвинутой стадией, оно меняется очень мало, снижается очень незначительно, поэтому женщин запущенных оказывается ненамного меньше, чем если не проводить скрининг вовсе. И, соответственно, женщин, которые умирают от метастазов рака молочной железы, ненамного меньше, чем тех женщин, которые заболевают.

То есть маммографический скрининг, к великому сожалению, дает очень незначительную прибавку с точки зрения снижения смертности. Основную прибавку с точки зрения снижения смертности от рака молочной железы, а это убийца номер два среди всех полов и мужского, и женского, если их всех объединить, то рак молочной железы, будучи женской, в основном, опухолью, убивает на втором месте, то оказывается, что нет этой прямой такой связи, что лечение хорошее значительно улучшает результаты выздоровления, а скрининг — не очень.

Телегина: Такой у меня обывательский больше вопрос, наверное.

Желнов: Но зрителям, безусловно, и всем нам важный.

Телегина: Важный, да. То есть если взять обычного человека, у которого есть полис ОМС, возможно, есть полис ДМС, каким образом, в принципе, организовать эту профилактику? То есть как часто нужно ходить сдавать кровь или какие-то еще анализы?

Желнов: И на что ходить, да.

Телегина: И как вообще лучше все это построить — свое лечение, профилактику?

Строяковский: Боюсь сказать какую-то крамольную вещь. У нас сейчас все одержимы системой диспансеризации и так далее. К великому сожалению, система диспансеризации и скрининга — это гора, которая рождает мышь. И нет сегодня такого анализа по крови, который может предсказать или определить наличие или отсутствие рака, за редким исключением, если речь идет о лейкемиях, но это встречается крайне редко и это просеять практически невозможно. Наверное, людям  старше 50 лет имеет смысл раз в несколько лет делать колоноскопию, гастроскопию. Есть шанс, он не очень значительный, но если будут выявлены полипы в толстой кишке, то это может помочь избежать развития рака толстой кишки, который является тоже одним из основных вообще убийц, если брать раковые заболевания.

Рак легкого, к сожалению, который тоже является одним из важнейших убийц, его рентген или флюорография, которую мы привыкли слышать, он практически никогда не видит, он их пропускает, и случайное выявление рака легкого — это вещь очень редкая. Рак легкого снова выявляется на продвинутых стадиях заболеваний — это третья-четвертая стадия, когда вылечить уже крайне сложно или практически невозможно. Низкодозная компьютерная томография, которая сейчас предлагается для групп риска, может быть, чуть-чуть изменит эту ситуацию, но здесь очень много ложных, ложно-позитивных очагов, с которыми потом непонятно что делать, а залезть человеку в грудную клетку и взять на биопсию каждый выявленный очаг — это технически очень сложно, это приходиться вскрывать грудную клетку. То есть это тоже имеет свои ограничения, абсолютно объективные ограничения.

Если мы возьмем опухоли желудка, то, допустим, все приводят в пример Японию, где 70% раков желудка выявляется на ранней стадии, потому что там всем тотально делают гастроскопию, но японцы, вообще Южная, Восточная Азия, там немножко другие люди, там другие формы рака, они экзофитные. То есть они растут в полость, их легче определить. Это не те формы рака, которые выявляются у пациентов-европейцев, американцев, белое население, которые растут скрытно, инфильтративно, растут в подслизистом слое и которых не увидишь на обычной гастроскопии на ранней стадии.

Желнов: Но тогда, получается, профилактика невозможна на ранних стадиях?

Строяковский: Профилактика — это совсем другое. Профилактика — это попытка избежать.

Желнов: Хорошо. Диагностировать на ранней стадии? Так скажу.

Строяковский: Диагностировать на ранней стадии?

Желнов: Да. Невозможно, с ваших слов получается, ничего?

Строяковский: Это большая проблема. Это не так линейно, как кажется, то есть всех загнать проходить диспансеризацию, тотально обследоваться, то станет лучше.

Желнов: А что делать все-таки? У любого человека, который посмотрит наш эфир, у него вопрос: а что делать?

Строяковский: Это может быть индивидуальным выбором человека. Если у него есть в семье родные, которые перенесли онкологические заболевания, он лично боится, его это волнует, то никто ему не запрещает проходить периодические обследования, но они должны быть разумными. Сдавать просто кровь большого смысла не имеет.

Лобков: Хорошо. А сейчас очень многие генетические компании, там огромная конкуренция, начиная с 23andMe и кончая уже отечественным целым букетом компаний, предлагают гены исследовать. Например, ген BRCA1 — это ген, из-за которого, как мы знаем, Анджелина Джоли удалила себе обе груди превентивно. Есть онкомаркеры, кажется, на рак простаты, который у мужчин тоже встречается довольно часто. Имеют ли смысл эти генетические тесты?

Строяковский: Сегодня есть определенный процент женщин-носительниц, врожденных  носительниц мутаций BRCA1. Чаще всего они имеют определенный наследственный анамнез. То есть у них болели женщины по материнской линии: тети, мамы, бабушки. В этом случае старше определенного возраста, допустим, старше 30-35 лет имеет смысл, если есть такой анамнез, может быть, пройти такой генетический тест. У Анджелины Джоли болела мама и болела тетя, она имеет отчасти еврейское происхождение, где это чаще встречается в силу национальных особенностей, поэтому она сделала этот анализ, выявилось, что у нее есть эта мутация, и она предпочла избежать развития рака, который крайне высоко вероятен — рак молочной железы и рак яичников. Но в целом, опять-таки, если мы возьмем популяцию российскую, это встречается всего в нескольких процентах случаев, и всех тотально женщин проскринировать на наличие наследственного гена — это, наверное, неправильно.

Кроме того, раннее выявление, допустим, если у девочки делать этот анализ, она потом всю жизнь свою будет подстраивать под то, что у нее может возникнуть рак. Это уже будет изменение поведения человека, и многие вещи лучше, наверное, не знать для того, чтобы жить как обычный человек, чем все время жить с ощущением Дамоклова меча. Поэтому даже у тех пациенток, у которых развился рак молочной железы BRCA ассоциировано, у которых есть дочки, я, например, не рекомендую этим девочкам делать этот анализ. У них с 50-процентной вероятностью может быть мутация. 50% — да, 50% — нет. От мамы 50%, от папы 50%, но я не рекомендую этот анализ делать, потому что иначе вся ее жизнь будет подстроена под возможное развитие рака.

Алешковский: Так что же все-таки делать?

Строяковский: Жить. С точки зрения профилактики, основными рисками, которые вызывают развитие рака — это является, в первую очередь, курение — это одна из таких самых жестоких вещей, которая вызывает рак. Это раки легких, раки пищевода, раки орофарингеальной зоны, гортани, языка, раки мочевого пузыря, отчасти раки поджелудочной железы и так далее. То есть это вещь, которая вносит колоссальный вклад вообще в развитие онкологии, причем одной из самых тяжелых форм рака. То есть надо избегать курения. Избыток веса в какой-то степени провоцирует развитие онкологических заболеваний — это и колоректальный рак, рак молочной железы. То есть чаще встречается у людей полных эти формы рака. Вирусные гепатиты. В России, слава Богу, эта проблема не такая вопиющая, допустим, как в Китае, но вирусные гепатиты, хронически активный гепатит, цирроз, в дальнейшем развивается рак печени.

Алешковский: То есть надо держать себя в каком-то хорошем тонусе, да?

Строяковский: Если у человека известно, что у него есть вирусный гепатит, то надо, сейчас есть лекарства, которые блестяще лечат вирусный гепатит. Если вылечить вирусный гепатит, то не будет цирроза, соответственно, не будет перерождения в рак.

Алешковский: Подождите, я пытаюсь понять. Если я вас правильно услышал, человек должен быть здоровым, поддерживать себя в хорошей форме, на этом должна быть основана государственная система профилактики, по сути, если простыми словами?

Строяковский: В том числе и на этом. Если брать государственную систему, то, что я считаю позитивным, то, что сейчас объявили войну курению и стараются максимально ужесточить курение, чтобы люди меньше курили. Это является одним из важнейших компонентов профилактики.

Желнов: Я вас хотел все-таки спросить. Мы говорили о профилактике или об упреждении, или просто о диспансеризации, уже другой шаг. Все-таки если резюмировать, помимо фитнеса и что надо быть в тонусе.

Строяковский: Про фитнес я не говорил.

Желнов: Не фитнес, хорошо, без избыточного веса, не курить, общие такие советы, которые любой врач, для этого не нужно быть онкологом, скажет. А все-таки что человек раз в год, раз в два года должен делать?  Обычный человек в рамках обследования, он на что должен обращать внимание, когда он идет в поликлинику на обычное обследование, которое ему диктует часто и работодатель?

Строяковский: Я не знаю, что вы подразумеваете под словом «обычное обследование». Мне это, честно говоря, не очень понятно. Если мы говорим под обычным обследованием сделать рентген, УЗИ непонятно чего, то в этом большого смысла нет. Это может быть действительно какой-то несчастный случай и случайная находка, сделал рентген — бах, там опухоль, сделал УЗИ — увидели метастазы в печени. Это может быть случайной находкой, но с точки зрения системы государственной это абсолютная бессмыслица. Если мы говорим о женщинах, то, безусловно, женские опухоли женской репродуктивной системы — это вещь, которая встречается наиболее часто вообще у женщин в принципе, поэтому, конечно, женщина должна ходить к гинекологу, и если женщина беспокоится за молочные железы, то, конечно, пусть делает маммографию. В целом, эта скрининговая маммография вряд ли улучшает популяционную ситуацию, но если женщина считает, что это необходимо делать, она должна обращаться.

И самое главное — насчет мужчин. Насчет мужчин немножечко сложнее. У мужчин нет таких проблем. То, что касается наиболее частой опухоли у мужчин — это опухоль предстательной железы, то раньше был бум — это все сдавали маркер ПСА, был скрининг рака предстательной железы, основанный на ПСА, на этом маркере. К сожалению, здесь пока нету однозначного мнения, но, в целом, убедились, что как государственная модель скрининга, скрининг ПСА — это оказывается малоэффективно, то есть гора рождает мышь. То есть огромное количество надо просеивать людей, чтобы чуть-чуть снизить смертность, но при этом огромное количество людей перелечивается, и имеют серьезные осложнения, уже связанные с лечением. Поэтому к этому надо подходить сейчас осторожно. А курильщикам имеет смысл, безусловно, делать раз, может быть, в несколько лет, хотя точно не определились, во сколько, наверное, компьютерную томографию легких. И самое главное, если у человека появляются какие-то жалобы — надо идти к врачу, не надо сидеть и ждать, что оно само куда-то рассосется.

Лобков: А способен участковый терапевт обычный, к которому пришел человек с бронхитом или с пневмонией, понять, что есть такой момент, или в больнице, допустим, пульмонолог обычно, такой момент, когда его просто необходимо посылать к онкологу или продолжать лечить пневмонию, которая, может быть, давно уже не пневмония? Уровень образования врачей как вы оцениваете?

Строяковский: Он недостаточен на сегодня, уровень образования врачей в целом. Дело в том, что сама система образования она затормозилась, пожалуй, лет 20-30, она осталась такой же, как она была лет 20-30 назад. За это время медицина страшно изменилась. Поэтому на сегодняшний день уровень врачей, которые первичного звена, не имеет достаточной онконастороженности. То ли в силу перегруженности, то ли в силу недостатка опыта, то ли все-таки онкологией болеет не каждый встречный поперечный, онкология очень разноплановая, и оценить всех больных им бывает сложно. Поэтому здесь, конечно, большой пробел, и это большой задел на будущее.

Телегина: Я тоже хотела уточнить то же самое, что Антон. То есть если человеку меньше 50 лет, он не страдает избыточным весом, не курит. То есть, собственно, вы, наверное, уже ответили, что для женщины есть какие-то, на что обратить внимание, а мужчине, в общем-то, каких-то особенных анализов регулярно сдавать не надо, именно в плане того, чтобы...

Строяковский: Я таких анализов не знаю, может быть, кто-то знает, но я таких анализов не знаю.

Лобков: Предположим, это уже случилось, человек нуждается в лечении, возникает вопрос о препаратах. Я думаю, что и Митя подтвердит, что огромное количество сайтов в интернете, огромное количество благотворительных сайтов: собираем деньги на такой-то препарат, его нужно везти, моноклональное антитело последнего ряда, то, что не производится в России. Правда ли, что в России зачастую, в большем количестве случаев, по отношению к обычным пациентам используются так называемые препараты первого ряда, очень старые препараты, разработанные в 60-70-е годы, так называемые цитостатики с большим количеством побочных эффектов, просто потому что государственная система здравоохранения не может себе позволить препараты, которые стоят дороже и сделаны позже, с гораздо меньшим количеством побочных явлений?

Строяковский: Нет, это не так. Если дело касается препаратов, сегодняшняя лекарственная терапия рака состоит из нескольких составляющих — это цитостатики, то есть химиопрепараты и многие препараты, которые изобретены были 50-60 лет назад, они по-прежнему остаются краеугольным камнем лечения большинства онкологических заболеваний. То есть их роль не изменилась, она остается крайне важной, по сути дела, фундаментальной.

Возьмем, например, такой препарат, как 5-Фторурацил, который был изобретен лет 60 назад, он по-прежнему остается фундаментальным препаратом лечения всех опухолей желудочно-кишечного тракта. Его роль никуда не делась, она как была, так она и остается и все препараты, допустим, Фторурацил, это все генерики. Уже не существует несколько десятков лет оригинального препарата Фторурацил, и это нормально. То же касается, допустим, Доксорубицина, платины, цисплатины и карбоплатины и других препаратов. Это абсолютно нормальные лекарства, которые есть во всем мире, и Россия в этом смысле ничем не хуже.

Есть препараты следующего поколения, которые были изобретены в 90-е годы. Какое-то время в России они были достаточно дороги, потому что они были под патентной защитой и были только оригинальные препараты. Уже где-то с середины 2000-х годов они вышли из-под патентной защиты, и сейчас есть генерические препараты вполне достойного качества.

Лобков: Государство их закупает и больным дает?

Строяковский: Вполне. Я говорю за Москву, я не могу сейчас сказать за всю страну, что везде все идеально, но в большинстве регионов и в Москве с этими препаратами в подавляющем большинстве проблем нет.

Желнов: А были в 62 больнице, которая, в общем, в довольно привилегированном положении всегда?

Строяковский: Она не была в привилегированном положении, 62 больница, она была точно на таком же положении, как и вся остальная Москва. И эти препараты есть. Могут быть какие-то обрывы, связанные с закупочной деятельностью и так далее, но в целом химиопрепаратами, подавляющим большинством из них страна обеспечена. Есть какие-то сейчас новые препараты, химиопрепараты, их всего несколько штук, которые еще находятся под патентной защитой, они дороги, но они очень нишевые, и они требуются небольшому проценту людей. Если мы коснемся гормонотерапии или биологической терапии, которая тоже занимает большую роль, подавляющее большинство лекарств доступны.

Желнов: То есть нет в России лекарств, хорошо, в Москве, раз мы все-таки с московским онкологом говорим, хорошо, в России, тем паче, нет в России лекарств, которые были бы доступны пациенту с деньгами, без денег, скажем, в Германии или Израиле, и недоступны здесь?

Строяковский: Понимаете, список, номенклатура противоопухолевых препаратов, она огромна, там больше 100 препаратов.

Желнов: Но есть то, что нельзя купить в России, выписать в России, получить в России, а можно в Германии?

Строяковский: Да, такое есть, но их единицы и они, эти препараты, в Россию тоже придут, просто, может быть, с некоторым определенным опозданием. Но самое главное, что здесь нет такого, что эти препараты, за исключением, может быть, иммунотерапевтических препаратов, одно из самых современных. Они настолько...

Лобков: А это самые как раз безвредные.

Строяковский: Они не безвредны — это заблуждение, что они безвредны, они обладают достаточным количеством побочных эффектов, контролируемых в целом, но они не безвредны — это заблуждение так думать. С иммунотерапевтическими препаратами, некоторыми из них, есть сложности, но они, эти сложности, есть везде, потому что они крайне дорого стоят, и система здравоохранения в подавляющем большинстве стран мира сегодня не знает, как с этим справиться, с тем, чтобы обеспечить всех нуждающихся этим классом препаратов. Это большая проблема везде.

Алешковский: Почему возникают такие ситуации, если у нас доступны все препараты? Почему возникает ситуация, что здесь человека не могут вылечить, просто из практики моей благотворительной деятельности...?

Желнов: И сколько мы говорили, Митя, с тобой до эфира? 50% статистика смертности от рака?

Алешковский: Мы не знаем про статистику смертности. Мы тоже с вами это обсуждали. Но вопрос в другом: есть конкретная девочка из города Омска, которую в городе Омск просто отправили умирать, а в «Шарите» ее спасли. Почему? Ведь препараты, как вы говорите, доступны одни и те же?

Строяковский: Я не знаю, о какой... Я, во-первых, не детский онколог. Я не знаю, что происходило в Омске. Такие ситуации существуют всегда, и я уже сказал о том, что помощь у нас, к сожалению, мозаична. Есть места, где хорошо, есть места, где не очень хорошо, есть места, где плохо, и это зависит от личности, в том числе, и врача. Некоторый врач может считать, что этому человеку не поможешь, пускай идет в хоспис, ему помочь нельзя. Другой врач может сказать: «Нет, у него есть шанс, и это можно попробовать», понимаете? И эту грань не всегда можно почувствовать.

Желнов: Но почему не все врачи...? Про их жизнь мы еще сейчас вас спросим. А почему тем не менее не все врачи борются? Это нормально, что один врач посылает просто одного умирать…?

Строяковский: Потому что не все врачи достаточно любят свою специальность.

Лобков: А мы знаем, что все заканчивается зачастую на районном онкологе, который на своем месте примерно сидит так же, как императрица Екатерина — сколько она правила, столько районный онколог обычно на своем месте сидит.

Строяковский: Не надо демонизировать районных онкологов.

Лобков: Поверьте, это личный опыт. И зачастую ты не можешь выбрать этого врача, он не переизбираем, ты не можешь со своим полисом ОМС пойти в другую поликлинику к другому онкологу, потому что онкология привязана к району. Вы не считаете, что это старомодно и отдает крепостным правом?

Строяковский: Вы можете пойти к онкологу в другое место, но это государственная система, она позволяет вам обеспечить бесплатно определенный уровень помощи. Если у вас есть возможность, вы хотите лучше — вы можете пойти в частную клинику, вам это никто не мешает. Я не могу сказать, что сегодня уровень государственной системы идеальный, он далек от идеала, но он в целом неплохой, его надо совершенствовать, надо улучшать, надо много чего еще сделать, чтобы он стал лучше. Это очевидно, за это меня не надо агитировать.

Желнов: Вы сейчас как чиновники звучите.

Строяковский: Я не являюсь чиновником, упаси, Господь, но я пытаюсь...

Лобков: Если вас районный онколог забракует, он вам не даст направления дальше, то на этом ваш жизненный путь может и закончиться, если он пневмонию не отдифференцирует от рака, вы с этим раком можете благополучно до четвертой стадии, пока уже не начнете легкие выкашливать, прошу прощения.

Строяковский: К сожалению, индивидуально многие вещи происходят, и ошибки происходят, это все бывает, но в целом система пока, слава Богу, работает. И она в целом потихонечку улучшается. Я заступаюсь за нее не потому, что я являюсь чиновником или кому-то хочу стать адвокатом — потому что я ежедневно вижу десятки больных, я сегодня принял 30 человек. И так происходит каждый божий день.

Лобков: Сколько из них были в запущенном состоянии, и вы понимали, что они были на районном, на каком-то диспансерном уровне, запущенные, хотя признаки были налицо?

Строяковский: Я думаю, что человека 3-4 таких было из 30-ти.

Алешковский: Я просто хочу добавить к этому же вопросу. Вы сказали, что система функционирует, в общем, неплохо, и вы сегодня приняли 30 человек. А вот совсем недавно директор санкт-петербургского фонда АдВита Елена Грачева написала, что они приняли за день 107 человек, которых к ним направили онкологи, потому что денег на лечение не было…

Строяковский: Секундочку. Мы занимаемся разным делом. Она в фонде работает, приняла 107 человек, я-то консультировал людей, а что она делала со своими? Я же не знаю, что она делала. Это, прежде всего, вопрос маршрутизации денег, это совсем другая работа.

Алешковский: Я и говорю, что система в случае с АдВитой, видимо, работает по-другому. потому что к ним 107 человек пришло, и они были направлены государственными онкологами, в том числе районными.

Строяковский: В АдВиту?

Алешковский: Да.

Желнов: Митя, поясни для зрителей, что такое АдВита.

Алешковский: Благотворительный фонд АдВита занимается тем, что финансирует лечение в клинике имени Раисы Максимовной Горбачевой в Санкт-Петербурге. И к ним были направлены люди, потому что денег на лечение этих людей не было. Видимо, либо квоты закончились, либо еще что-то.

Строяковский: Я не очень понимаю то, что произошло. 107 человек — с какими болезнями 107 человек, какое…

Алешковский: С онкологическими заболеваниями.

Строяковский: Онкологических заболеваний море, понимаете, в чем дело? Если говорим о клинике Горбачевой, там, насколько я понимаю, педиатрические пациенты лечатся.

Алешковский: Нет, не только.

Строяковский: И взрослые тоже. Там, я знаю, есть отделение трансплантации костного мозга. То есть там используется высокодозная терапия, трансплантация костного мозга — это все-таки гематологическое заболевание в целом.

Алешковский: Вы сказали про трансплантацию костного мозга. Насколько я знаю, 100% подбора донора, поиска донора костного мозга при неродственной трансплантации до сих пор оплачиваются благотворительными фондами в России.

Строяковский: В России нет, к сожалению, своего полноценного банка костного мозга или стволовых клеток крови. И Россия пользуется международным регистром, который, в первую очередь, в Европе, в Германии. В основном, из Германии доставляют потенциальному реципиенту потенциальные донорские стволовые клетки или костный мозг. И, естественно, это стоит денег. Если бы у нас был создан свой регистр доноров, то это было бы дешевле. Но его никто не создавал. Была попытка в Петрозаводске его создать лет 10 назад, но, к сожалению, большого количества желающих не пришло. Это должен быть еще уровень граждан, которые хотели бы быть потенциальным донором. Я, например, пришел и записался в этот регистр, получил свои данные.

Алешковский: Я правильно понимаю, что вы имеете в виду, что система работает на том уровне, насколько это возможно? Потому что она работает, но регистра доноров костного мозга нет. То есть он есть в каком-то состоянии, но недостаточном.

Строяковский: Чтобы был потенциальный неродственный донор, это один человек на 10 тысяч. То есть надо себе представить, сколько должно быть проскринировано и выписано потенциальных HLA антигенов у людей, чтобы иметь потенциального донора для одного из 100 тысяч, который заболел онкологическим заболеванием, гематологическим, которому требуется аллогенная трансплантация костного мозга. Это острый миелобластный лейкоз, острый лимфобластный лейкоз и редкие варианты каких-то лимфом.

Желнов: Я думаю, что сейчас мы уже в узкую специализацию уходим. Я бы хотел про эйджизм, про который мы заговорили, поговорить.

Звездина: Заговорили как раз о заболеваниях предметно. Есть такая вещь — стандартная медицинская помощь, клинические рекомендации, у нас сейчас Минздрав все это дело меняет, пытается разобраться. Насколько врачи-онкологи в своей работе ориентируются на прописанные в России клинические рекомендации и медицинские стандарты и насколько у врачей есть возможность где-то проявить какую-то инициативу или творчество, отойти от этого? И также еще хватает ли у нас такой документации, и насколько она соотносится с тем, что есть на Западе?

Строяковский: Значит, клинические рекомендации у нас, безусловно, есть. То, что касается по онкологии, то у нас есть очень хорошие клинические рекомендации, есть Российское общество онкологов-химиотерапевтов, которое, по сути дела, аккумулирует сегодня на русском языке и публикует ежегодно апдейт клинических рекомендаций по лечению онкологических заболеваний. Я не знаю, насколько Минздрав интегрировал сегодня эти клинические рекомендации в жизнь, но, насколько мне известно, вот эта книга Российского общества онкологов-химиотерапевтов, она является настольной книгой сегодня у большинства онкологов в нашей стране.

Желнов: Насколько она удовлетворяет вас? Или хочется больше креативить?

Строяковский: Она очень современная. Я тоже принимаю участие в ее создании как член правления этого общества онкологов-химиотерапевтов. Это ежегодно обновляемая книга, которая старается максимально полно собрать в себя основные международные рекомендации и адаптировать ее к российской действительности, так сказать.

Желнов: Это ваш такой протокол.

Строяковский: Это можно сказать протокол.

Желнов: И вы удовлетворены им.

Строяковский: В целом да, но у врачей всегда каждый человек — он как открытая книга. Ты всегда не знаешь, что там будет дальше. У каждого человека есть свои определенные особенности. Рекомендации — это общий такой план эвакуации, что делать. Но каждый человек все равно индивидуален, и ты все равно в целом, имея рекомендации, для каждого человека стараешься индивидуализировать лечение. И так поступает большинство моих коллег.

Звездина: Есть ли у вас какие-то рекомендации, клинические рекомендации по реабилитации уже в связи с онкологией?

Строяковский: С реабилитацией здесь, к сожалению, ситуация несколько хуже. Клинических рекомендаций по реабилитации, насколько мне известно, нет. Они, безусловно, должны быть. И в этом вопросе, этими вопросами надо заниматься. Особенно в тех ситуациях, когда многие пациенты прошли какие-то калечащие операции с целью спасти жизнь, они прошли калечащие операции, они нуждаются в определенных реабилитационных программах. Здесь большое поле для развития.

Желнов: Да, вот про реабилитацию сейчас еще поговорим. Я у вас хотел про эйджизм все-таки спросить, про возраст. Понятно, что этический вопрос, наверное, никак к вам, как к специалисту, но с точки зрения человеческо-этической. Насколько возраст пациента может повлиять на выдачу лекарств ему? Потому что в России мы часто слышим, что человек старше, чуть старше пенсионного возраста — его просто отсылают умирать. И никаких…

Алешковский: … ему сказали идти умирать, вы уже старый.

Желнов: Это сплошь и рядом. Я не хочу сейчас ссылаться на какие-то знакомые ситуации и опыт знакомых и друзей. Но это происходит сплошь и рядом. Человек достигает определенного возраста, никто ему ничего выписывать не будет, скажут: «Слушайте, вам сколько лет?». Вот насколько проблема возраста и выдачи лекарств пациенту коррелируется и зависит от этого?

Строяковский: Я вам хочу сказать, что, во-первых, я уверен, что только самые отъявленные негодяи будут говорить пациенту, что мы вам не дадим лекарство в виду того, что вы старый.

Желнов: Ну говорить напрямую не будут, но просто скажут: «А сколько вам лет? Что вы хотите?».

Строяковский: Секундочку, возрастом, естественно, мы интересуемся. И это связано с тем, что пациенты старшей возрастной группы, которая составляет сегодня порядка 40% пациентов с онкологическими заболеваниями…

Желнов: Это от какого возраста вы отсчитываете?

Строяковский: Это старше 65-70 лет. Это старшая возрастная группы. Опухоли вообще — это прерогатива пожилых людей. Но пожилые люди помимо опухолей имеют еще большое количество сопутствующей патологии. И вопрос это не праздный, как человеку в этом возрасте, имея определенную сопутствующую патологию, перенести ту или иную операцию тяжелую? Лучевую терапию или химиотерапию, потому что все эти виды лечения не являются санаторно-курортными. Они совершенно небезвредные. И они могут сами по себе привести к гибели человека. И врачи-онкологи всегда взвешивают, а насколько потенциальная польза от лечения будет коррелировать с потенциальным вредом. И чем старше человек, тем больше, скажем так, сопутствующей патологии, тем больше рисков получить осложнения.

Желнов: Безусловно, но врачи — это еще и психолог, это еще, что называется, лечит не надрез, а сиделка. Но когда вы видите отсутствующую коммуникацию, я прошу прощения, что в психологическую сферу залезаю, но когда вы видите отсутствующую коммуникацию пациента и врача, а в России это сплошь и рядом, то тут уже, что называется, руки опускаются у человека.

Строяковский: Я еще раз повторяю, очень сложно говорить про психологические темы. Это вообще отдельно стоящая тема.

Желнов: Но они есть, согласитесь. Тем более, в такой области, как онкология.

Строяковский: Они, безусловно, есть. Но надо еще понимать и следующий момент. Врач — его не хватает. Его всегда мало. И он может провести огромную профилактическую беседу с одним пациентом, но 25 в это время останутся без помощи. И ты всегда вынужден понимать, что ты не можешь потратить все свое время с одним пациентом.

Желнов: Это «вас много, а я один» напоминает.

Строяковский: К сожалению, да. Но я вам могу сказать так, что я был свидетелем в Америке, как происходит консультация врача, до консультации врача-специалиста медсестра, потом помощник врача собирают весь анамнез, все-все, что можно, все результаты обследований. Потом заходит врач, ему все это показывают, он смотрит на анализы, смотрит на снимки, смотрит на все то, что для него приготовили, принимает решение, говорит, что делать, и идет дальше к следующему пациенту. Потому что иначе просто его не хватит. В России в этом смысле как раз врач намного ближе к пациенту, нежели мы возьмем Соединенные Штаты Америки. Понимаете, просто действительно не хватает. Слишком это сложная проблема.

Звездина: Все-таки вернемся к возрасту и лекарствам. Ну вот химия, лучевая терапия, все, что дается тяжело, — это понятно. Но, например, пациентке 60-ти лет химию делают при определенном раке груди, не будем произносить его вслух, а Трастузумаб не дают. Или Трастузумаб дают, Пертузумаб не дают. Это, соответственно, специальные препараты, которые нужны в некоторых видах раках женской груди. Но при этом она страдает, она делает химию, она пытается вылечиться. Такое же может быть?

Строяковский: Такое может быть. Зачастую врачи находятся в такой вот дилемме. Если находятся в условиях достаточно ограниченного финансирования, там диспансер или отделение или больница онкологическая, что у тебя есть лекарств, скажем так, на 10 пациентов в месяц, а у тебя 11 пациентов или 15 пациентов, то ты вынужден, к сожалению, делать выбор. Потому что ты не можешь это разделить лекарство, как Тришкин кафтан между всеми и всем дать по чуть-чуть — и всем будет хорошо. Это не получится. Поэтому ты вынужден выбрать тех, кому это нужнее, тот потенциальный профиль пациента, которому это более нужно, и попробовать какое-то альтернативное лечение, более, может быть, простое в той ситуации, когда это менее нужно. Конечно, здесь есть всегда элемент, скажем так, нехороший, что ты вынужден действительно выбирать. Но, к сожалению, всего на всех всегда не хватает. Потому что всех много, а всего всегда мало.

Лобков: Вот есть вещи, которых для всех должно хватать. Я говорю о печальной теме, которой я занимаюсь довольно долго, — это обезболивание, когда больной находится в терминальной стадии. Несмотря на то, что в 2012-м году, 2013-м Госдумой были приняты все-таки смягчающие законы, это такие полумеры, но, по крайней мере, они перестали в каждом человеке, которому требуют обезболивание, видеть потенциального наркомана. В то же время мы в последнюю неделю фиксировали один случай суицида, несколько случаев отказа и смерти, когда морфин был выписан посмертно, допустим. Вот вы же общаетесь с руководством Министерства здравоохранения. Вы эти смерти, наверное, видите. Вы их, может, не видите в больнице, в больнице у вас морфин там есть. Но вы же о них знаете. Почему врачебное сообщество не восстает против этого, и нет этого единого фронта, что ли? Потому что ведь дело-то плевое, как показывает опыт Финляндии и той же Канады, где медицинских наркотиков в Канаде употребляется в 120 раз больше, чем в России.

Строяковский: Я с вами полностью согласен, абсолютно, полностью согласен, что это проблема в России существует. Причем она немножко сдвинулась с мертвой точки, то, что было несколько лет назад, вообще ни в какие ворота не лезло, когда были гайки закручены до такой степени, что…

Лобков: Кем? Минздравом или Наркоконтролем? Потому что они друг на друга все время.

Строяковский: Знаете, я же не судья и не прокурор. Откуда я могу сказать, кем они были закручены? Они были закручены системой, понимаете? Системой, когда в каждом враче видели потенциального распространителя наркотиков и так далее. Чуть-чуть сейчас ситуация улучшилась. Я думаю, что это только пока первые шаги, надеюсь, что в этом вопросе ситуация должна, конечно, кардинально улучшаться.

Лобков: Что именно? Какие меры? Каждый участковый врач, как в Финляндии, должен иметь право выписывать наркотические препараты, должны быть лицензированы наркотические препараты, которые принимают в таблетках, которых у нас до сих пор нет.

Строяковский: Я думаю, все то, что вы назвали, это все должно быть, движение должно быть по всем направлениям.

Лобков: Но это же росчерком пера министра делается.

Строяковский: Но вот что-то пока не получается.

Желнов: Вы, как сообщество, вы все таки представляете элиту врачей в Москве, в России, не хотите, действительно, обратиться к министру здравоохранения к Ольге Голодец? Или обращались, просто я не слышал?

Строяковский: Я думаю, что те люди, которые занимаются симптоматической, паллиативной медициной, то есть обезболиванием, когда рак — уже не цель, когда цель — симптомы, они очень активны, и они всячески обращаются по этому поводу, и ситуация сдвинулась с мертвой точки.

Алешковский: В том числе и благодаря их усилиям.

Строяковский: Благодаря их усилиям, да, в первую очередь. Не потому что, я думаю, что Госнаркоконтроль сам вдруг внезапно захотел всем сделать больным онкологическим хорошо. Я что-то в этом очень сомневаюсь. Значит, тем не менее ситуация сейчас постепенно улучшается. Но здесь еще очень важна психология. Многие врачи боятся репрессий. И репрессий, которые к ним могут быть, если он ошибся в выписке рецепта, если еще какие-то... То есть созданы такие условия, при которых эта проблема…

Желнов: Засудят вас просто, и этого боятся.

Строяковский: Этого боятся.

Строяковский: Но я, еще раз повторю,  я не являюсь специалистом в этой области, в области паллиативной медицины, в области наркотиков и так далее.

Желнов: Ну, мы вас спрашиваем ваше частное мнение, если угодно, не специалиста.

Алешковский: Раз уж мы заговорили про систему, насколько вообще бюрократия в нашей стране во всех сферах — и внутри больницы, и в департаментах здравоохранения, в Министерстве здравоохранения — вот эта бюрократия, которая относится к лечению людей, насколько она тормозит вообще это лечение? Насколько ее можно сравнить с западной или японской, корейской бюрократией?

Желнов: Та же бюрократия, имеется в виду и департамент здравоохранения, который определяет закупку лекарств.

Строяковский: Я недавно узнал, где-то год назад, что в департаменте здравоохранения Чикаго работает 8 человек.

Алешковский: У меня написано здесь про этот же самый департамент.

Желнов: Да, мы в сценарий это включили.

Строяковский: Там 4-х миллионный город. А в департаменте здравоохранения Нью-Йорка — 25. Как они справляются, я вообще не представляю.

Желнов: А в Москве?

Строяковский: Не знаю. Но много.

Алешковский: Больше.

Строяковский: Как в Нью-Йорке несчастном живут, не могу себе представить, при таком маленьком количестве начальников и чиновников. Как в Чикаго они живут, я тоже не понимаю.

Желнов: Я все-таки один задам вопрос.

Алешковский: Закончить хочется вопрос, насколько она вообще здесь тормозит в реальности лечение? Начиная от заполнения…

Желнов: И насколько эта система, когда департамент закупает непосредственно сам лекарства, насколько эффективна или неэффективна?

Строяковский: Я не являюсь специалистом по госзакупкам, понимаете, в чем дело.

Желнов: Но вы с этим сталкиваетесь как доктор.

Строяковский: В нашей больнице, слава богу, на протяжении многих лет система позволяла обеспечить препаратами вовремя пациентов, и самое главное, чтобы не было обрывов. То есть когда пациенты получают лечение, чтобы не происходили обрывы из-за того, что не удалось провести аукцион.

Желнов: Сейчас обрывы тоже не происходят, надеемся, или?

Строяковский: Незначительные. То есть мы надеемся, что ситуация выправится. Но они могут, к сожалению, произойти. Надеюсь, что, так сказать, руководство больницы новое с этим делом справится.

Желнов: Но в набат бьете в этой связи?

Строяковский: Насколько вы все читали, именно система госзакупок и была причиной того, что главный врач нашей больницы не согласился с тем, как это происходит сегодня в Москве. Я в данном случае эту ситуацию не комментирую.

Телегина: Не секрет то, что очень распространены различные народные методы лечения онкологии — различные жужжания пчел или какие-то странные препараты, там, черный тмин, еще что-то, какие-то мошенники, которые впаривают откровенно не сертифицированные, не действующие порошки. Может ли это быть связано, помимо всего прочего, еще и как раз с тем, что особенно в регионах не всегда доступно качественное лечение и не всегда доступны препараты, в том числе, обезболивающие и какие-то другие? То есть люди просто вынуждены идти к знахарям, потому что они не могут это получить там, где они должны это получить.

Строяковский: Думаю, что нет. Я думаю, что просто есть определенная группа граждан, которая в принципе не верит в стандартную медицину, нормальную медицину, которая верит исключительно в то, что называется народная медицина или парамедицина, но вообще медициной не является. Надо сказать, что этот процент граждан достаточно стабилен. Стабилен даже в самых развитых странах Европы, в том числе в Германии и так далее. Там подобные вещи тоже существуют, и недавно была ситуация, там где-то куча голландцев померла от лечения.

Лобков: Ситуация была со Стивом Джобсом, который лечился тибетскими травками.

Строяковский: Да. Ну, начал, по крайней мере, потом, слава богу, вроде как благодаря американской медицине и своим возможностям смог прожить в целом семь лет.

Телегина: То есть процент в развитых странах и в России примерно одинаков, тех, кто верит в знахарей.

Строяковский: Я его не считал. Я не знаю, но вот по ощущениям, что это некий стабильный процент граждан. Причем среди них есть как люди, скажем так, низкого социального статуса, так и люди достаточно высокого социального статуса, которые себе могут все позволить. И тем не менее они уходят в парамедицину, отказываются от реальной медицинской помощи, а потом возвращаются и говорят: «Ну вот теперь меня берите, у меня теперь все плохо. Делайте, что хотите, но меня надо вылечить». А ситуация зачастую уже ушла.

Алешковский: Те ли это люди, которые уезжают лечиться за границу, не веря в качество российской медицины?

Строяковский: Нет, обычно если уезжают за границу, то уезжают лечиться все-таки нормальными медицинскими методами.

Алешковский: Нет, скажем, не сделают здесь трансплантацию костного мозга, а сделают ее в Израиле в 10 раз дороже.

Строяковский: Трансплантация-то все равно будет сделана. Ну хорошо, ну потратит на это больше денег. Но это их личные деньги, это их право. Они имеют на это право.

Телегина: А вот из ваших сегодняшних 30 человек были такие, которые уже дошли до плохого состояния из-за того, что они нетрадиционными методами лечились?

Желнов: Трое, сказал Даниил, но, я так понимаю, что это не связано с нетрадиционными методами. Это с участковыми связано.

Строяковский: Это связано с запущенностью, связано и с тем, что, скажем так, пациенты были недостаточно хорошо обследованы, внимательно обследованы на том этапе, когда можно было рак поставить раньше.

Желнов: Митя, последний очень коротко.

Алешковский: Хотелось бы, чтобы это был хороший ответ или вопрос. Какая вообще у вас и у нас есть надежда в ближайшее время? На что вы надеетесь вообще в развитии онкологической медицины? Чего нам ждать? Какие виды рака будут, ну вот вы говорили про вакцины, какие будут уходить? Чего ждать в развитии медицины? Постоянно мы каждый день слышим какие-то новости, что придумали революционный способ лечения рака. Но что-то людей меньше не становится.

Строяковский: На самом деле каждый день идут маленькие шажочки по всему фронту. Причем весь мир сейчас един. И маленькие шажочки — они идут везде. И если ты посмотришь, что было 5 или 10 лет назад, то ситуация кардинально меняется. И намного быстрее, чем мы думаем. И вот постоянно регистрируются новые препараты, все новые и новые клинические исследования, которые доказывают, что новые лекарства иногда чуть лучше, иногда сильно лучше, чем предыдущие. Еще 6 лет назад при меланоме практически ничего не было. А сегодня при меланоме целая революция, целые две группы лекарств, которые великолепно помогают, позволяя пациентам с очень продвинутыми стадиями даже вылечиться полностью. Да, там есть вопросы обеспечения и так далее. Но через несколько лет этот вопрос уйдет, потому что появятся там и генерики, и препараты подешевле и так далее.

И при раке молочной железы, допустим, при HER2-позитивном раке молочной железы, при гормоно-позитивном, и при колоректальном раке — при очень многих опухолях такое точечное движение, оно есть. При раке легкого, естественно, при опухолях головы, шеи. То есть все время есть движение, и онкология сегодня — это одна из самых передовых специальностей, в которых именно и происходит движение. Но опухоли дробятся. То есть если раньше считали, что рак молочной железы — это одна болезнь, то сегодня как минимум 5 разных болезней внутри одной. И все они отличаются. И надо и диагностировать правильно, и лечить правильно, причем на каждом этапе. Но именно в каждом этом и есть и свой потихонечку прорыв.

Желнов: Спасибо, на этой ноте оптимистической, сдержанно-оптимистической закончим.