«Это огромное благо, что существуют серые рынки лекарств»

Сагиева: Здравствуйте. Вроде бы мы привыкли к кризису, даже прозвучала фраза премьер-министра, что пик его пройден. Но есть одна сфера, где нехватка денег ― нехватка лечения. Мы, конечно, не про грипп или насморк будем сегодня говорить. Обсудим онкологию, случаи, когда жизнь на кону.

Банальный пример, связанный с кризисом, ― курс доллара вырос, препараты стали дороже чуть ли не в два раза, а финансирование осталось почти таким же. Онкологию государство в России формально лечит бесплатно, на деле ― сами знаете, люди машины и квартиры продают.

Почему так происходит, будем говорить сегодня, потому что 4 февраля Всемирный день борьбы с раком. Всю эту неделю мы в прямом эфире Дождя обсуждаем проблемы онкозаболеваний. Тема сложная. Начнем с историй трех наших героинь, трех разных историй.

Яна Богданова: Я лечилась за государственные деньги. Кстати, этот вопрос всё чаще меня интересует. Я постоянно вижу какие-то сборы средств. Я лечилась полностью бесплатно. Восемь курсов химиотерапии мне провели во Владивостоке, совершенно не было проблем с выдачей препаратов.

На последнюю операцию, так как высоких технологий во Владивостоке не было, мне дали квоту. Квоту мне помогло получить «Движение против рака» во Владивостоке. Я ждала ее около двух месяцев. За свой счет я только сдавала анализы для приезда в Санкт-Петербург.

Татьяна Белькова: Я лечилась платно. Это были даже не столько свои деньги, сколько деньги, пожертвованные обычными людьми, которые решили мне помочь, чтобы я смогла пройти те процедуры, которые мне были нужны.

У меня было восемь химий, соответственно, все были оплачены не за счет государства только потому, что когда я пришла в диспансер и сказала, что мне необходимо пройти у них все эти процедуры, они мне предложили очередь. Если приходишь в феврале, а очередь на те самые препараты только в июне… Я думаю, что времени ждать не было. Поэтому было принято решение, что лучше лечиться таким образом.

С этого момента я в диспансер больше не обращалась ни за какими лекарствами, только за получением инвалидности.

Анна Якунина: Мне несказанно повезло, что мой диагноз был озвучен в 2014 году. К середине 2015 года я закончила свое лечение. На тот период времени не было таких сложностей с какими-то лекарствами, препаратами. Всё можно было получить, любое лечение можно было пройти бесплатно.

У нас девочки есть, которые в данный момент в начале своего пути лечения, они сталкиваются с такими моментами. Один распространенный пункт ― это лекарство герцептин, которое поддерживает женщин после основного лечения, после того, как они пролечились от диагноза «рак молочной железы». У многих девочек в данный момент возникают такие проблемы, я знаю, они покупают за свои деньги это лекарство. Им говорят: «На данный момент нет финансирования», «Нет квот», «Мы не успели закупить», «Вас не включили в какой-то список». Поэтому получение откладывается. А такой препарат нельзя прерывать, его надо капать непрерывно в течение длительного периода времени.

Сагиева: Это «Круглый стол», и у меня в гостях Нелли Игнатьева, исполнительный директор Российской ассоциации аптечных сетей, кандидат фармацевтических наук. Здравствуйте, Нелли.

Игнатьева: Здравствуйте.

Сагиева: Николай Дронов, председатель исполнительного комитета организации «Движение против рака» и член Общественного совета при Минздраве России. Здравствуйте.

Дронов: Добрый вечер.

Сагиева: По скайпу к нам присоединяется Алексей Масчан, онколог, доктор медицинских наук, профессор. Позже поговорим с Сергеем Гуло, бывшим главным врачом Смоленского онкологического диспансера, кандидатом медицинских наук.

Мы специально взяли разные истории, сейчас все вместе посмотрели, чтобы подчеркнуть, что ситуации бывают разные. Две женщины рассказали, как лечились за свой счет. Николай, первый вопрос вам. Вы ведь общаетесь с пациентами больниц по всей стране. Скажите, как часто бывает, что врачи говорят: «Возьмите рецепт, сходите в аптеку и купите сами»?

Дронов: Врачи, к сожалению, не говорят: «Возьмите рецепт и купите сами». Они говорят: «Лекарства нет, поэтому мы рецепт не можем выписать». Или «Мы вам выпишем рецепт, вы его отнесите в аптеку, на отсроченное обслуживание поставьте». В итоге, как правильно сказали героини сегодняшние (я с некоторыми из них сталкивался, они обращались к нам за консультативной и правовой помощью), люди вынуждены нести этот рецепт в аптеку, ставить на отсроченное обслуживание. Там либо препарат не привезли, очень частое явление, какие-то логистические, организационные проблемы, либо его нет в природе, потому что не закупили.

Сагиева: А почему вы говорите «к сожалению»? Это же хорошо, значит, бесплатно дадут.

Дронов: Дело в том, что бесплатно дадут, а дадут когда? Если вы обратили внимание, героини сказали, что, допустим, отдельные препараты необходимо принимать с определенной периодичностью, соблюдая режим лечения. Режим лечения нарушается, терапевтический эффект не достигается. Человек вынужден бежать, покупать препарат за свой счет. Кто ему потом это возместит? Только через суд.

Поэтому люди и вынуждены зачастую покупать эти препараты сами. Но заметьте, они это могут сделать только тогда, когда у них есть деньги. Препараты, которые в том числе сегодня упоминались (я не буду сейчас снова называть их), стоят больших денег. Это десятки тысяч рублей.

Сагиева: Нелли, следующий вопрос вам как представителю коммерческой фармы. Вы замечаете, что тропа не зарастает? Люди идут, покупают препараты от онкологии. Есть ли вообще какая-то статистика?

Игнатьева: Статистика ― вещь, конечно, такая… Где-то, может быть, она не демонстрирует полностью картину. К нам приходят только те, которые, как уже было отмечено, могут себе позволить приобрести эти лекарственные препараты, они находят деньги. Доля онкопрепаратов в силу того, что основной сегмент уходит через госпитальные закупки ― я имею в виду государственные закупки, которые в рамках льгот отпускаются, ― доля онкопрепаратов, если говорить об ассортименте аптек, по наименованиям не так велика. Это всего около 4%. Я говорю про наименования, но этой цифры быть не должно! Граждане, страдающие этим заболеванием, должны получать эти лекарства от государства.

С точки зрения какой-либо аналитики, как происходит соотношение «импорт ― отечество», то за последние три года деление почти одинаковое: где-то 60% ― это импортные препараты, которые закупаются у нас из аптек (я имею в виду за собственные средства), и 39% с небольшим ― там есть небольшая доля, которая разделяет нас по годам в сторону уменьшения отечественных препаратов. Пусть это десятые доли, но тем не менее это так.

Сагиева: А по годам есть какое-то распределение? Больше сейчас стали покупать, меньше?

Игнатьева: Если сравнивать, то передо мной цифры. Я сейчас имею данные 2016, 2015, 2014 годов. У нас на дворе 2017 год.

Сагиева: Конечно, только начался.

Игнатьева: Импортные препараты в 2014 году составляли в покупках за свой счет от наших граждан, страдающих заболеваниями, 60,1%. В позапрошлом году это 60,2%. В 2016 году ― 60,9%. Соответственно, оставшееся от 100% приходилось на долю отечественных препаратов.

Сагиева: То есть статистика почти не меняется.

Игнатьева: Я сейчас говорю о натуральных измерителях. Вне зависимости от того, как происходила инфляция, как менялись цены. Я говорю о реальных упаковках. Всё остальное ― на долю упаковок, произведенных в Российской Федерации.

Почти одинаково, да.

Сагиева: Во-первых, почти одинаково. Все-таки импорт берут больше.

Игнатьева: В силу того, что ассортимент там шире представлен скорее.

Сагиева: Хорошо, мы разобрались с тем, что, несмотря на то, что государство должно бесплатно лечить, все-таки многие покупают лекарства сами. Сейчас хочется понять, в чем суть проблемы. Это банальная нехватка денег у министерства? Давайте по-простому попытаемся рассказать об этом, чтобы всем было понятно, чем квоты отличаются от ОМС, в чем разница и почему все-таки люди должны самостоятельно покупать какую-то часть лечения.

Алексей, я обращаюсь к вам. Вы можете нам объяснить?

Масчан: Во-первых, вы говорите совсем не о том, в чем я специалист. Я работаю в крупнейшем федеральном центре и занимаюсь лечением больных (00:09:26) интенсивной химиотерапии и сопроводительным лечением. Поэтому мои коллеги, которые сидят в студии, гораздо компетентнее об этом могут сказать.

Могу только сказать, что те препараты, которые должны получать наши пациенты уже после того, как они выписались из нашей клиники, а это огромное количество дорогостоящих препаратов, ― очень часто в регионах на эти препараты нет денег, и пациенты вынуждены покупать их либо на свои деньги, что редко, потому что ни у кого таких денег нет… Вот эта стыдливая оговорка «не у всех есть такие средства». Давайте говорить по-простому: ни у кого таких средств нет, всё, точка. Страна бедная. Если есть 1% населения, который может покупать в полном объеме дорогие лекарства, то это будет очень большим преувеличением.

Так вот, суть в том, что в здравоохранении денег не хватает, что бы там ни говорили высокие авторитеты.

Сагиева: А можете объяснить, почему не хватает и будет ли ситуация усугубляться в связи с тем, что переходят на так называемую систему ФОМС?

Масчан: Вы знаете, почему денег не хватает ― наверно, всё-таки я не тот адресат, которому должен быть задан этот вопрос. Просто потому что на здравоохранение выделяется мало денег, всё. Потому что в государственных приоритетах здравоохранение занимает не самое первое место.

Хотя здесь я должен сделать если не реверанс, то хотя бы воздать все-таки должное российской системе здравоохранения. Я много бывал в разных республиках бывшего Советского Союза, и должен сказать, что где катастрофа, так это там. Там больные зачастую покупают вообще всё за свой счет, государственного финансирования онкологии вообще не существует.

Поэтому опять же с чем сравнивать. Мы хотим ориентироваться на ведущие страны в медицине, и это правильно. По сравнению с ними, конечно, ситуация гораздо хуже. Медицина страшно недофинансирована. Но всё же надо видеть, что всё-таки Россия относится к более-менее развитым странам, странам с более-менее благополучной ситуацией в области медицины и онкологии в частности. Хотя надо сказать, что есть над чем работать, всё еще далеко не оптимально.

Сагиева: Скажите, а можете ли вы всё-таки объяснить, что такое ОМС и как это работает? Мы сейчас не будем, наверно, обсуждать то количество денег, которое дают, сколько дают, хорошо. Но ведь есть система, и в этой системе есть какие-то зазоры, которые, к сожалению, усложняют работу врачей, лечение. Может быть, есть шанс это улучшить.

Масчан: Да, давайте разберемся. Коллеги пусть меня поправят, если я в чем-то ошибусь.

ОМС ― это обязательное медицинское страхование. В этой системе циркулирует некоторое количество денег. Собственно, вся медицина, всё лечение пациентов будет финансироваться теперь именно из этого источника. В этом ОМС есть так называемые тарифы ОМС, то есть стоимость, которую составляет сумма препаратов, необходимых для лечения того или иного заболевания.

Условно говоря, трансплантация костного мозга стоит, скажем, 2,5 миллиона рублей, и в эту сумму вы будьте добры впихнуться. Или не трансплантация, а лечение острого лейкоза, что мне также близко. Лечение острого лейкоза ― 120–200 тысяч рублей. И лечи, как говорится, на широкую ногу.

Могу сказать, что один курс химиотерапии и сопроводительного лечения, которое необходимо для купирования неизбежно наступающих осложнений, составляет от 600 тысяч до миллиона. Ни в какие квоты ОМС, так называемые тарифы ОМС настоящая медицина не умещается. И вообще ОМС ― это такой один большой обман, на самом деле.

Дронов: Я хочу не согласиться.

Сагиева: Вы хотите это прокомментировать?

Дронов: Да.

Добрый вечер, Алексей Александрович, рад видеть. Два слова. действительно, единицы могут позволить себе покупать лекарства. К сожалению, наша страховая медицина таковой на настоящий момент не является. Мы имеем несколько источников финансирования, мы вроде как погружены в систему ОМС ― в систему одноканального финансирования, но в деньги обязательного медицинского страхования попадают и бюджетные деньги.

К сожалению, допустим, лекарства, которые нужны пациентам в амбулаторном режиме, ― это основной сегмент и федеральных, и региональных льготников, ― в системе ОМС по факту не находятся. За это платят региональные бюджеты. Поэтому у нас нет равенства граждан на получение лекарственной помощи, по сути дела, в зависимости от региона проживания. Есть благополучные регионы, а есть регионы победнее. Соответственно, доступность от этого тоже варьируется.

Масчан: Что вообще антиконституционно. У нас абсолютное неравенство, я с вами 100% согласен, именно в региональном финансировании здравоохранения. Я имел в виду, что, конечно, ОМС ― централизованная система, но в этом есть огромное лукавство. «А это вам дадут регионы», то, что не входит в ОМС. А что дадут регионы? А регионы не дадут ничего. Конечно, есть благополучные регионы, но в основном бюджеты регионов трещат по швам, и каждое дорогое лекарство, которое получает больной из бюджета региона, означает, что кто-то не получит более дешевое лекарство, увы. Так ведь?

Дронов: По факту да.

Сагиева: Хочу сейчас к разговору подключить Сергея Гуло, бывшего руководителя Смоленского онкоцентра. Он был уволен за то, что накопил огромный долг на балансе клиники, минус 120 миллионов рублей. Сергей, ваша версия случившегося? Правильно ли я понимаю, что как раз причина в том, что нельзя вылечить 20 человек, если изначально было сказано, что можно только 14 согласно каким-то планам? Расскажите, как это вообще устроено.

Гуло: Добрый вечер, уважаемые коллеги! Доброго здоровья всем.

Я служил в онкологическом диспансере Смоленской области с 2010 года, добрых семь лет. Проблемы начались с 2013 года, когда в руководство здравоохранения области пришли новые люди. За это время перед нами образовался долг в 120 миллионов рублей.

Из чего он складывался? Это маленькая история только про мой онкологический диспансер. Не могу, конечно, сказать про всю Одессу, поэтому только маленькие факты. Этот долг складывался из того, что диспансеру не оплачивали счета за пролеченных пациентов. Это дело, конечно, в первую очередь ОМС.

У нас не было тарифа на МРТ, на исследование КТ, нам не оплачивались дорогостоящие лекарственные препараты, вы знаете, такие как таргетные лекарственные препараты. Причем мы не сами их назначали, а люди ехали за 300 километров в Москву, там получали консультацию. Как вы понимаете, ее можно получить где угодно. Они привозили обратно назначения. Мы были обязаны лечить пациентов, потому что, в общем-то, эти назначения были сделаны правильно.

Однако больше денег, чем есть в ОМС у региона, по всей видимости, не образуется. Хотя должен вам сказать, что, проведя очень глубокий анализ, имея все расчеты, практически всё подкреплено на бумаге, я в конечном счете стал понимать, что просто деньги ОМС перераспределялись на некие другие нужды здравоохранения области, но не на социально значимые объекты, коим является онкологический диспансер.

Как вы понимаете, то мониторирование Министерством здравоохранения летальности по регионам, куда входит кардиология, неврология, онкология и дорожная карта, через некоторое время приведет, по-моему, к глубочайшему краху, если таким образом мы будем финансироваться. Долги наши будут расти. Все прекрасно понимают, каждому человеку очень легко открыть интернет и посмотреть, какое лекарство показано при том или ином онкологическом заболевании.

Сагиева: Спасибо большое, Сергей. У меня сейчас вопрос к Николаю. Там более сложная ситуация, но мы взяли тот аспект, когда врач не экономил на лечении. Скажите, а другие примеры есть? Обратные. Что пишут пациенты вам?

Дронов: Пример Москвы, мы недавно разбирали на нашей авторитетной общественной площадке эту ситуацию, состояние онкологической помощи в Москве. Мы получили порядка тысячи звонков за прошлый год, это с учетом того, что мы оптимизировали работу горячей линии. Я не беру сейчас письма и другие источники связи. Из этих звонков у нас где-то 21% ― звонки москвичей. Половина этих звонков касалась вопроса лекарственного обеспечения.

У нас в Москве сложилась очень интересная ситуация, связанная с назначением и выписыванием лекарственных средств. По федеральному законодательству это делает либо лечащий врач, либо врачебная комиссия. В Москве есть главный внештатный специалист-онколог, у него есть заместитель по химиотерапии, который верифицирует, освещает и визирует эти решения лечащих врачей, что, на мой взгляд, действующим законодательством не предусмотрено, зато предусмотрено распоряжением департамента здравоохранения города Москвы.

Люди вынуждены ехать в особо тяжелых клинических случаях, спорных ситуациях и других случаях, когда им не выписывают рецепт. Их направляют на консультацию к этому профессору, ― я не буду принципиально никого называть сейчас, ― чтобы он подтвердил либо опроверг.

Вот звонок. «Рекомендовали обратиться к главному химиотерапевту, чтобы он дал письменное заключение. Он уговаривал меня, что препарат такой-то мне не нужен». Следующий. «22 марта была на приеме у профессора по поводу назначения препарата такого-то в связи с диагнозом „рак молочной железы“. Препарат мне был рекомендован профессором таким-то из федеральной головной медицинской организации РОНЦ имени Блохина и врачом в Мюнхене». По закону, конечно, рекомендация врача из Мюнхена не имеет значения, но тем не менее. «Мне сказали, что это мой единственный шанс, но главный химиотерапевт зачем-то потребовал сделать новую биопсию: „может, клетки мутировали“». Это прямая речь.

Сагиева: Николай, я правильно понимаю: ваши примеры говорят о том, что людям экспертиза назначает дорогой препарат, а врач, который принимает решения, говорит им: «Вам это лекарство не нужно»? Так?

Дронов: Им говорят: съездите к главному химиотерапевту и посоветуйтесь с ним. А он говорит: «Вы знаете, для вас есть и другие способы лечения, мы считаем, что вам не нужно».

Сагиева: Подешевле.

Дронов: Да, подешевле. Потому что у него, условно говоря, сто рублей, вылечить он должен сто человек, а хватает ему на пятьдесят. И дальше начинается эквилибристика: это уважаемые, авторитетные люди, мы их лечим, это молодой, социально значимый пациент, давайте тоже дадим. А вот этот пациент у нас, к сожалению… Чего его лечить, он же всё умрет? Есть такие мысли у людей, товарищ Зурабов в свое время так говорил, насколько я помню.

Во всяком случае, у нас организаторы здравоохранения ― они же тоже люди, они вынуждены прибегать к таким вещам в этой ситуации, когда надо эту буханочку нарезать, как в блокадном Ленинграде, по 125 граммов всем. Я видел письмо Сергея о ситуации в Смоленске. Он говорит, что к нему приезжали люди, которые получали назначение где-то. По большому счету, с точки зрения закона, назначения делаются по месту жительства. У нас онкологическая помощь, как мы уже сказали, это региональный сегмент, ответственность регионов. Ответственность за лечение пациента в соответствии с законом несет лечащий врач, пациент стоит на учете в региональном диспансере, лечащий врач должен назначать.

Я понимаю, что Сергей выполнял свой профессиональный долг, как он говорит, как это положено, в соответствии с показаниями и назначениями.

Сагиева: Тем более что он сказал, что каждый ведь может посмотреть в интернете, что другим выписывают.

Дронов: Это неправильно, да. (00:22:52)

Сагиева: Это, конечно, не экспертиза, но многие люди так делают.

Дронов: Осведомленность повышается, безусловно.

Сагиева: Конечно, сейчас люди стали намного грамотнее.

Нелли, у меня вопрос к вам. Смотрите, человеку, например, как он считает или считает независимая экспертиза, требуется дорогой препарат, но лечащий врач его ему не назначает или назначает какой-то другой, дешевле, может быть, отечественного производства, а не импортного.

Это ведь не секрет, существует «серый» рынок. В России существует «серый» рынок лекарств. Скажите, вы следите вообще за тем, как он развивается, растет ли он? Это ведь очень опасно, что людей фактически толкают на покупку препаратов. Где он обычно базируется, в интернете или в аптеках?

Игнатьева: Где-то в сети интернет, да. Речь идет о сети интернет. В интернете сегодня можно купить любой лекарственный препарат, в том числе не зарегистрированный в России. И когда люди, страдающие онкологическим заболеванием, оказываются в такой тяжелой ситуации, они даже не задумываются о том, где они покупают. Они находятся только в одном состоянии ― главное найти этот лекарственный препарат.

Буквально сегодня я несколько звонков делала сама лично по интернет-сайтам, которые себя именуют интернет-аптеками, которых по закону на территории Российской Федерации в принципе нет вообще. Люди получают некое успокоение, что есть интернет-аптека, значит, они обращаются в аптеку.

Я сегодня сама делала запрос в интернете «как купить онкопрепараты», мне выскакивали сайты. Я звоню туда, ― кстати, на этом сайте только мобильный телефон, ― и интересуюсь: «Вы аптека?». Мне говорят: «Да, аптека». «Куда подъехать?». Называют адрес, центр города Москвы. Я говорю: «Хорошо, а как я вас там найду?».

Я очень долго выспрашивала, не буду сейчас тратить наше время. Суть оказалась в том, что это просто офис, это не аптека, это вообще ничто. На сайте красиво, они гарантируют качество лекарственных препаратов. Я задаю следующий вопрос, владея этой ситуацией, что, увы, у нас всё очень трагично в этом плане: «Я правильно понимаю, вы любой лекарственный препарат мне привезете, с любой точки земли, какой я запрошу?». Мне говорят: «Да, конечно».

Сагиева: А дешевле?

Игнатьева: Насчет дешевле ― это вопрос спорный, он ни у кого не встанет, когда ищут лекарственный препарат. Когда наших пациентов начинают отправлять по семи кругам ада, к одному специалисту, к другому, и если они находят средства и помощников, кто их поддержит, когда они звонят якобы в интернет-аптеку, которая не является аптекой, и спрашивают, есть ли такой лекарственный препарат, а им говорят: «Да, есть, мы привезем вам из Германии или откуда вам нужно»…

Вопрос даже не цены, а наличия и возможности приобретения. И тогда что люди получают? Они получают лекарство, тратят деньги. А то ли лекарство они получают? Лекарство не проходит ни одной экспертизы. Хорошо это, плохо? Мы решили, что это плохо.

«Серый» рынок вообще никак нельзя контролировать, потому что нет никакой статистики. Я могу вам сейчас сказать, сколько лекарств у нас продается в аптеках, а на «сером» рынке мы не понимаем, что происходит.

Сагиева: Это сейчас очень популярно, причем это касается не только онкологии.

Игнатьева: Это касается абсолютно всего.

Сагиева: Мы недавно делали репортаж про ВИЧ-инфекцию, люди не могут найти лекарства…

Игнатьева: Какие препараты интересуют в интернете? Дорогостоящие. А дорогостоящий препарат ― что это? Это тяжелое, серьезное заболевание. То, что нам сегодня удается сделать… Но опять почему-то не работает. Мы ввели поправку в 61 закон о досудебной блокировке сайтов, чтобы хотя бы владеть информацией о том, сколько нам действительно нужно каких лекарств, да? Эта поправочка, увы, пока еще не обрела полноценное практическое применение.

Сагиева: Алексей, вы хотели что-то добавить.

Масчан: И слава богу, дорогая Нелли! Это огромное благо, что существует «серый» рынок.

Сагиева: А почему?

Масчан: Потому что это зачастую для больных единственная возможность приобрести незарегистрированные в России лекарства, точка. Потому что легальных путей для приобретения незарегистрированного лекарства в амбулаторной сети не существует. В госпитальной сети ― да, в амбулаторной не существует. И поэтому существуют все эти «серые» сайты. И слава богу, спасибо им большое.

Мне посылали информацию об этих сайтах. Некоторые больные, скажем, с вирусными гепатитами прекрасно покупали на этих сайтах индийские лекарства и вылечивались этими препаратами от двадцатилетних гепатитов C. Так что я считаю, что наличие «серых» сайтов ― огромное благо.

Сначала надо создать систему доставки больным лекарств, которые не зарегистрированы в России, а потом уже заниматься анализом, сколько на этих сайтах покупается и так далее. Вот это называется чисто полицейская идеология: сначала обрубить людям возможность покупки лекарств, а потом уже, через 125 лет, может быть, создать систему обеспечения ими.

Сагиева: Предлагаю пойти дальше и поговорить о 62 онкобольнице. Казалось бы, скандал этот стих еще месяц назад, почему я снова призываю к этой теме? Когда выяснилось, что в московской клинике покупали препараты в три, пять, а то и десять раз дешевле, чем это делали в департаменте, то мы все задумались: а что же происходит в других больницах? Конечно же, это вскрыло огромный пласт проблем.

В 2016 году препарат иринотекан департамент закупил по цене почти 6000 рублей за флакон. Больница №62 купила тот же препарат за 1200 рублей. Препарат доцетаксел департамент купил почти за 20 тысяч рублей за упаковку, 62-я купила этот же препарат почти в три раза дешевле ― по 7,5 тысяч рублей. Золедроновую кислоту департамент здравоохранения покупал с разбросом цен от 4000 до 17000 рублей, 62-я взяла за 1000 рублей.

Как я уже говорила, скорее всего, это не единственный пример. Что тут важно? Во-первых, если препараты покупали в 10 раз дороже, то их покупали в 10 раз меньше. Во-вторых, покупают теперь уже не импортные оригинальные препараты, а их копии, так называемые дженерики, чаще всего отечественного производства.

У меня есть статистика. В сегменте закупок для поликлиник производители российских онкологических дженериков «Ф-Синтез» и «Биокад» уже в 2015 году вытеснили из первой тройки международных производителей Johnson & Johnson и Teva. Из всех препаратов от рака в 2016 году, по данным Headway Company, на первое место в больничных закупках вышел «Гертикад», биоаналог от «Биокада».

У меня вопрос к Алексею. Как вы относитесь к тому, что сейчас у нас везде импортозамещение и дженерики? Может быть, уже есть какие-то первые результаты?

Масчан: Если можно, я выражу свою категорическую поддержку коллективу 62 больницы. Я целиком на их стороне. Это абсолютно уникальное учреждение, где всех пациентов стараются лечить бесплатно и на самом высоком уровне. Я очень хочу, чтобы они победили. Скандал еще не закончился, я надеюсь, что история все-таки закончится в пользу больницы №62.

Теперь что касается дженериков. Я дженериков как панически боялся, так и боюсь. И импортозамещения тоже, потому что не может быть поставлена проблема и задача импортозамещения. Понимаете, мы живем не в осажденной крепости. Не надо замещать импорт для того, чтобы его замещать. Другое дело, что если будет выполнена задача производить более качественные и дешевые препараты, то это, конечно, замечательно.

Что касается компании «Биокад», которую я хорошо знаю, знаю директорат этой компании, был на их производстве, в научном подразделении, я могу сказать, что это реально очень интересная компания, которая принадлежит к так называемой новой русской фарме. В общем, производство и научная подоплека того, что они делают, у меня лично вызывают уважение. Я резко изменил отношение ко всему тому, что делают, после того, как побывал на производстве и в их исследовательском институте.

Есть еще несколько хороших отечественных производителей, но я думаю, что это далеко не все производители. Вопрос качества дженериков, не только качества, но и поддержания этого качества постоянно, стоит очень-очень остро, я думаю.

Сагиева: Спасибо, это очень интересно. Учитывая, что я помню, как вы беспокоились, что сейчас отечественные препараты будут не такими качественными, как хотелось бы.

Масчан: Я по-прежнему беспокоюсь. Дело в том, что их качество, особенно их клиническая эффективность, не проверяется, потому что по закону дженерики проверяться не должны. В общем, это очень большая проблема. К сожалению, результаты снижения качества препаратов, например, количество действующего вещества в том или ином фармакологическом препарате, могут проявиться через много лет. Мы об этом вообще никогда не узнаем, поскольку истинной лонгитюдинальной статистики у нас в стране практически нет.

Сагиева: Николай, обращаюсь к вам. Вы сталкиваетесь с пациентами. Врачи беспокоятся. А те, кто получают лекарства, беспокоятся?

Дронов: Тоже беспокоятся. К сожалению, факты есть, люди обращаются, свидетельствуют о нежелательных явлениях. Это предмет фармаконадзора, на самом деле, а не общественного контроля за доступностью и качеством препаратов.

Между тем импортозамещение само по себе, конечно, не является какой-то угрозой. Наоборот, это элемент нашей национальной безопасности. Для пациентов, в принципе, не совсем важно, кто произвел препарат. Препарат для пациента должен быть эффективен, безопасен и доступен. Клиническая эффективность многих препаратов, и импортных, и отечественных, иногда вызывает у специалистов сомнения.

Сагиева: А вот он доступен? У нас дженерики должны стоить намного дешевле импортных.

Дронов: Но почему-то они не стоят намного дешевле.

Сагиева: Не уступают в цене.

Дронов: К сожалению, пока наша отечественная промышленность не может обеспечить нас дешевыми препаратами. Если бы мы имели такую возможность и могли заместить, то мы бы, наверно, сейчас этот вопрос не обсуждали.

Пока отечественная промышленность не может обеспечить нашу лекарственную безопасность. Им есть над чем работать как в плане снижения своих издержек, так и в плане, наверно, умерения своих аппетитов в отношении выгоды. Понятно, что это коммерческие организации, а не благотворительный фонд, они должны извлекать прибыль, и этим многое объясняется. Но между тем, конечно, они должны все-таки понимать свою социальную ответственность перед обществом, потому что это специфический товар.

Сагиева: Нелли, обращаюсь к вам как к специалисту. Правильно ли я понимаю, что дженерики вообще всегда появляются для того, чтобы сделать лечение дешевле, доступнее и чтобы при этом лечение было качественным? Такова мировая практика.

Игнатьева: Дженерики появляются тогда, когда заканчивается патент на первый препарат, как мы его называем, оригинальный препарат. Другие производители могут производить этот же лекарственный препарат на своих производственных площадках. Они, бесспорно, дешевле оригинальных препаратов, но насколько они дешевле? Все они разнятся в цене. Есть и импортные дженерики. Мы вообще сегодня живем в эпоху дженериков.

А вот с точки зрения импортозамещения… Я сегодня прокомментировала то, что у нас в аптеках происходит, когда пациенты покупают онкопрепарат для лечения за свои собственные средства. Как раз в сегменте льготного обеспечения, то, что покупается за государственные средства, мы видим такую динамику, что если доля отечественных препаратов составляла в сегменте льготного обеспечения 26,4% в 2014 году, то в 2016 году она уже составляет 52,7%.

Процесс с точки зрения отечественных препаратов… Тут опять-таки очень осторожно. Что такое отечественный препарат? Отечественным препаратом сегодня мы называем препарат, который произведен на территории РФ. Это просто локальное производство. Это могут быть и иностранные компании, которые будут производить на территории нашей страны.

Сагиева: А сколько еще они будут считаться отечественными?

Игнатьева: В этом году мы поменяем цифры, мягко говоря, потому что есть уже конкретное определение для всего нашего рынка лекарств. Но суть-то в чем? Что такое отечественный препарат и что такое препарат, произведенный на локальном рынке? Это иностранное сырье, иностранное абсолютно всё, в том числе и оборудование, на котором производится этот лекарственный препарат.

С точки зрения доверия или недоверия дженерикам ― есть дженерики, которые, кстати, превосходят по качеству лекарственный препарат первой линии, потому что прошло время, изменилась технология, и эти препараты стали более эффективными.

С точки зрения доступности ― их наличие в том объеме, в котором нуждается сегодня наше население, страдающее этим заболеванием. Судя по тому, что сегодня приходят к нам в аптеку, их недостаточно в сегменте льготного обеспечения.

Сагиева: Да, и берут в основном теперь российское.

Игнатьева: В аптеке они берут иностранное.

Сагиева: Подождите, вы только что сказали про 60%.

Дронов: Это льготные лекарства, государственные закупки.

Игнатьева: Я прокомментировала только льготное обеспечение.

Сагиева: Хорошо, что вы пояснили. А в аптеках получается 60% иностранного.

Игнатьева: Может быть, это и есть объяснение того, в чем нуждаются пациенты. Может быть элемент недоверия к тому, что им назначают.

Сагиева: Разница между тем, что хотелось бы и что получаем.

Игнатьева: Да. В конечном итоге в среднем мы получаем одно и то же.

Сагиева: Хочу сделать общий вывод, потому что время у нас заканчивается. Простая истина: если что-то не работает или работает плохо, то прежде всего эта несовершенная система сказывается на самых слабых. В данном случае медицинское обслуживание стало стоить каких-то очень больших денег, даже если у вас обыкновенная простуда, не говоря уже об онкологических заболеваниях.

Последние цифры, почему я хочу апеллировать к статистике, хотя она тоже лукавая. Но у нас за чертой бедности живет больше 19 миллионов россиян, скорее всего, их больше. Это значит, что это люди, которые прежде всего столкнутся с нехваткой денег на лечение. Это мы еще не говорим о том, что не хватает врачей в больницах, о банальной диагностике, которая могла бы привести большее количество людей к врачам, они бы раньше смогли узнать о том, что у них тот или иной диагноз.

Два слова от каждого. Я хочу обратиться к Алексею, Николаю, Нелли. Что нужно изменить? Что должно поменяться?

Дронов: Подход. В борьбе с онкологическими заболеваниями должна быть четкая государственная программа, национальный план по борьбе с раком. Мы сегодня говорили об этом на X форуме «Движения против рака».

Надо внедрять альтернативные источники финансирования так, чтобы люди не выворачивали карманы, когда они заболеют, а могли использовать реальные страховые механизмы. Это адекватное добровольное страхование, рисковое страхование от критических заболеваний. Чтобы люди разделяли бремя ответственности в какой-то мере с публичными институтами, с государством. Но чтобы в то же время это разделение ответственности не было обременительным для людей. Страховые механизмы у нас в реальности не работают. Мы называем всё это дело ОМС, но по факту это осталась всё та же бюджетная медицина.

Сагиева: Может быть, признаться: «Да, мы не можем вас лечить бесплатно»? Или это опасно?

Дронов: Ни одна страна не лечит бесплатно полностью.

Сагиева: А мы вот лечим, видите.

Дронов: А мы обещаем лечить бесплатно. А реально у нас денег не хватает. У нас 3,6% ВВП тратится на здравоохранение. В Австрии ― 8,2%, а там 9 миллионов населения. Я сейчас не говорю про заокеанские цифры.

К сожалению, действительно, у нашего государства есть и другие приоритеты, помимо здравоохранения.

Сагиева: Понятно, какие.

Дронов: Вместе с тем здоровье нации ― инструмент национальной безопасности, об этом нельзя не помнить.

Сагиева: Нелли?

Игнатьева: Главный наш капитал на национальном уровне ― это, конечно же, наши граждане, их здоровье.

Сагиева: Может быть, меньше ракет закупать, например?

Игнатьева: Нужно делать всё, что называется, в балансе, не путем отказывания от того, что мы сокращаем на системе здравоохранения. Сокращать систему здравоохранения ― это не про нас, я оптимист, я хочу верить в это.

Конечно, надо включать лекарственные механизмы страхования. Никто действительно не лечит бесплатно, но главное, чтобы пациент получал лекарство бесплатно тогда, когда ему это нужно. Об этом мы говорим очень давно, пилотные проекты отрабатываются, но как-то очень медленно. Ну и нашим гражданам, как вы назвали, тем, которые потенциально находятся в сегменте риска того, что они могут оказаться без лекарственных препаратов, ― я считаю, что мы люди сильные.

Я пожелаю сил и уверенности в себе, потому что много зависит от нас. Главный способ не болеть ― это профилактика. Может, кто-то мне скажет: «Хорошо говорить, мол, занимайтесь спортом, ведите здоровый образ жизни», но тем не менее действительно, знаете, нет возможности пойти в спортзал, но есть возможность выйти и сделать несколько пробежек вокруг дома. Это может сделать каждый. Ваше здоровье в ваших руках. Берегите его, пожалуйста, это самое бесценное!

Сагиева: Спасибо. Алексей? Хотелось бы услышать, как изменить систему.

Масчан: Если бы удавалось бегом профилактировать рак, то я думаю, что толпы бегунов не уходили бы с наших улиц. Это совершенно не так, и никакой здоровый образ жизни не поможет профилактировать подавляющее большинство случаев рака, увы. Тем более что рак всё-таки заболевание второй половины жизни, скажем политкорректно.

Я думаю, что система должна быть изменена радикально, я бы сказал. Я соглашусь с первыми собеседниками, которые говорили, что, конечно, финансирование здравоохранения должно быть резко увеличено. Не надо говорить: «Нет денег, вы держитесь», надо увеличить финансирование здравоохранения.

Внутри этого лежит огромный пласт проблем: и подготовка врачей, и количество медсестер, и адекватное оборудование, и сопроводительная терапия, и всё, что угодно. Но делать это на пустом месте, не имея вообще никакого прироста финансирования, невозможно. Базовый вопрос ― увеличить финансирование.

Насчет страховой медицины мне трудно согласиться, потому что я этого вопроса не знаю. Я сталкивался с частными компаниями, которые предлагали страхование от онкологических заболеваний. Верхний возраст застрахованных ограничивался 55 годами, и всё. А рак ― это заболевание более пожилых людей. К сожалению, решение вопроса в той государственной парадигме, в которой осуществляется, отсутствует.

Фото в коллаже: DepositPhotos