Жить нездорово. Почему в России вечно не хватает денег на медицину?

Здравствуйте! Вы смотрите Дождь, в эфире программа «Деньги. Прямая линия». Меня зовут Маргарита Лютова, я редактор сайта econs.online об экономике и финансах, рада быть вместе с Дождем сегодня, в студии. Спешу представить нашего сегодняшнего гостя, как всегда, рады приветствовать в эфире, Евгений Шлёмович Гонтмахер. Евгений Шлёмович, спасибо, что присоединяетесь.

Здравствуйте!

Евгений Шлёмович, конечно, не нуждается в представлении, зрители Дождя хорошо с ним знакомы, но я сейчас на всякий случай напомню, что это один из лучших специалистов по социальной политике, как его однажды представили на одном из круглых столов, один из конструкторов нашего социального договора. Об этом предлагаю сегодня и поговорить, тем более что сейчас социальная сфера, социальная защита ― это один из самых острых, самых первых вопросов.

Я хочу начать с медицины. Как раз на одном из недавних круглых столов вы сказали, что за прошедшие тридцать лет в окончательном виде никакую модель национальную медицинскую мы выработать не смогли. Я хотела вас попросить поподробнее об этом поговорить. Для начала охарактеризовать состояние нынешней медицинской модели, ее финансирование. В чем, на ваш взгляд, ее проблемы?

Главная проблема любой медицинской модели в любой стране ― насколько эффективно она, эта модель, оказывает помощь населению, потому что она же существует не для того, чтобы прокручивать деньги, а для того, чтобы оказывать помощь людям.

У нас есть тут целый ряд больших проблем. Между прочим, первая проблема заключается в том, что мы не знаем о состоянии здоровья нашего населения. Есть обследования, конечно, какие-то, есть какая-то выборочная статистика, но полной картинки у нас нет, а это очень важно как раз для формирования национальной модели. Почему? Потому что если мы бы знали полностью, как себя чувствует наше население, какие у него риски по здоровью и какие заболевания, то тогда у нас мог бы быть сформирован общественный запрос на то, какая должна быть национальная модель нашего здравоохранения.

Я могу предположить, давайте я рискну, что состояние здоровья нашего населения, мягко говоря, не очень хорошее, скажем так. Есть косвенные признаки этому, то, что у нас относительно других стран, даже не только развитых стран, низкая продолжительность жизни, у нас сверхсмертность мужчин среднего возраста, у нас неудовлетворительное состояние здоровья детей, школьников и много других таких параметров.

И вот на этот запрос о том, что нам нужно с нашим состоянием здоровья что-то делать, адекватного ответа все эти тридцать лет, к сожалению, мы не нашли.

Почему?

Почему не нашли? Да потому что здравоохранение, ведь надо иметь в виду, что здравоохранение у нас рассматривается в качестве некой отрасли, отрасли по оказанию услуг. Формально это так, потому что нам врачи, медсестры, санитарки оказывают услуги, когда мы в них нуждаемся. Но мы исходим прежде всего из параметров «а сколько есть денег в бюджете для того, чтобы, что называется, не нарушив какие-то другие макроэкономические вещи, здравоохранению дать». То есть вообще финансовые соображения выходят всегда по факту на первый план.

Я же многократно присутствовал в переговорах, помню, как формировались бюджеты, федеральные бюджеты на социальные цели. Это, знаете, как на рынке: ты приходишь к продавцу и говоришь: «Сколько стоят помидоры?». Он тебе говорит: «Да вот они стоят 500 рублей». Ты говоришь: «Нет, у меня столько нет денег, продай мне, пожалуйста, за ста». И начинаете торговаться, и вопрос там не в помидорах, а в том, у кого сколько денег в конечном счете обнаруживается.

У нас сейчас тратится на здравоохранение государством нашим, я имею в виду систему ОМС прежде всего и бюджет, федеральный бюджет и региональные бюджеты тоже тратятся, 3,5% ВВП. Этот параметр все последние годы остается неизменным, его колебание плюс-минус 0,1%.

Это много или мало в сравнении, например, со странами с сопоставимым уровнем доходов? Или с развитыми? Смотря с кем сравнивать, конечно, и к чему мы стремимся.

Маргарита, смотрите, эти 3,5% ВВП недостаточны для того, чтобы закрыть общественную потребность, хорошо, в услугах системы здравоохранения. Цель заключается в том, чтобы поправить состояние здоровья нашего населения и сделать его достаточным и достойным, чтобы люди, в общем, и жили дольше, и болели меньше, понимаете?

А какой объем финансирования будет отвечать этой задаче ― сделать помощь достаточной и достойной?

Вы знаете, Маргарита, этот вопрос мне, я помню, задавал еще лет десять-пятнадцать назад Леонид Михайлович Рошаль. Он мне говорит: «Слушай, я иду сейчас к Алексею Леонидовичу Кудрину, который был тогда министром финансов. Ты мне скажи, а сколько сказать Кудрину, сколько нужно выделять денег?». Я говорю: «Леонид Михайлович, в полтора, а лучше в два раза больше, не ошибетесь». Я понимаю, что это такая как бы фигура речи, это все надо считать, но я думаю, что грубой ошибки нет.

Кстати, тот же самый Кудрин, на днях у него было большое интервью ТАСС, где он сказал, что наше здравоохранение недофинансировано, оно нуждается дополнительно в одном триллионе рублей. Это, между прочим, 1% ВВП. То есть возьмите 3,5% плюс еще 1%, уже получается 4,5%. И это такой минимум миниморум, который очень быстро должен быть обеспечен. Поэтому, видите, здесь, так сказать, оценки сходятся во многом. То есть мы недофинансируем здравоохранение не на какие-то там считанные проценты, а мы его недофинансируем, хорошо, в полтора раза, давайте возьмем так.

В Европе, если мы возьмем страны Организации экономического сотрудничества и развития, куда мы, между прочим, не так давно хотели вступить, там государства тратят на здравоохранение, там считается стандарт, не менее 5%, во многих странах это и 6%, и 7%, и больше процентов ВВП. Причем надо иметь в виду, что у них, естественно, процент ВВП в абсолютных цифрах существенно больше, чем процент ВВП российский.

Поэтому вот такая проблема. Конечно, есть другая проблема. Даже те деньги, те 3,5%, которые сейчас тратятся государством, конечно, неэффективно используются. Это понятно и это было давно, но это не снимает с повестки дня вопрос о дополнительном финансировании здравоохранения, просто нужно найти и искать такую модель, которая была бы более эффективна и имела больше денег.

Вот как раз к вопросу о модели, тоже сошлюсь на ваши слова. Вы говорили, что страховая модель у нас не удалась и, в общем, страховой во многом не является. Можете объяснить, что вы имели в виду и что в этом смысле не так работает в нашей страховой, с позволения сказать, модели?

Маргарита, что у нас страховая медицина как бы и не страховая, об этом даже говорил Владимир Владимирович Путин неоднократно, уж ладно я. Это уже общее место. Кстати, тот же самый Кудрин в своем интервью то же самое сказал.

В чем проблема? Страховую медицинскую систему ОМС у нас ввели в 1993 году по очень простой причине, снова же я это все наблюдал, видел и знаю всю эту подноготную. Дело в том, что упало резко бюджетное финансирование социальных программ, в том числе и здравоохранения, нужно было найти дополнительный источник. Фактически ввели целевой налог, назвали это обязательным медицинским страхованием. Причем я вам должен сказать, что никаких реальных экономических обоснований тогдашнему проценту, а там было, по-моему, 3% с чем-то, никто тогда не давал. Это снова был, пол, потолок, это мало, а это вот много, где-нибудь посередине выберем, чтобы это было необременительно для работодателя.

И вот с той поры вот этот тариф, он, кстати говоря, вы говорите, почему не страховая система? Потому что у нас до сих пор существует проблема, вы спросите, допустим, частников, которые включаются в систему ОМС, частные медицинские учреждения. Проблема полного тарифа. Слушайте, ведь услуга должна стоить столько, сколько она стоит. Но если у нас прием у врача в государственной поликлинике, ОМС оплачивает этой поликлинике 200 или 300 рублей, то мы с вами прекрасно все понимаем, что это абсолютно не окупает ни зарплату, достойную, которая должна быть, ни достойную зарплату врача, ни амортизацию оборудования, ни собственно оборудование медицинское, которое там должно быть. И тем более в больницах, где услуга намного дороже. Это известная система, что этого тарифа нет.

Второе: страховая медицина вообще, по идее, если мы говорим про обязательное медицинское страхование, должна предполагать довольно высокие зарплаты в стране. Сейчас у нас 5,1% работодатель платит за каждого работника в фонд обязательного медицинского страхования. Вы можете легко посчитать, сколько денег туда скапливается. Это очень и очень немного, учитывая основную массу наших заработных плат, и этого не хватает на то, чтобы покрывать эти все случаи, которые нуждаются в финансировании. Да вот даже с этим ковидом, который мы сейчас видим. ОМС за каждый случай пролеченный, человека, который был инфицирован, выставляла, платила где-то 200, а то и 300 тысяч рублей за случай. Это довольно прилично, никакой там тариф в размере 5,1% это дело никогда не покроет, тем более даже не тариф, а низкие зарплаты.

Тариф-то, может, и нормальный, может быть, но если бы у нас были зарплаты в два-три раза больше в стране, тогда даже этот тариф мог быть собрать довольно приличные деньги. Тем более помощь у нас сейчас часто сдвигается в сторону высокотехнологической, которая стоит очень приличные деньги. У нас заявлены большие программы борьбы с онкологией, что правильно, а онкология ― это очень дорогостоящая вещь, тем более что в России в основном выявляется онкология на третьей-четвертой стадии, когда уже нужны очень большие деньги, чтобы хоть как-то, может быть, что-то делать. И это тоже важный вопрос, что низкие зарплаты в России не позволяют иметь самодостаточную, самофинансируемую страховую базу для ОМС.

И, наконец, третье. Третье заключается в том, что страхование предполагает все-таки некую индивидуализацию. Смотрите, мы можем много претензий предъявлять к пенсионной системе, но в Пенсионном фонде есть персонифицированный учет, где ваши личные взносы кладутся на ваш личный счет, где учитываются ваши пенсионные обязательства. И там получается, что вы, когда выходите на пенсию, хоть какая-то разница, какая-то дифференциация есть в зависимости от того, сколько у вас накопилось баллов или рублей и так далее.

В системе ОМС никакой персонификации нет, там нет личного счета вашего, на котором записано, что за вас заплатили такие-то взносы, а вы потратили, обратившись в медицинское учреждение, такие-то деньги. То есть абсолютно нет эквивалентности. Почему я об этом говорю? Это важный вопрос, потому что если вы, допустим, здоровы, если вы заботитесь о своем здоровье, занимаетесь физкультурой и не обращались в медицинское учреждение год, два, три, пять, что часто, кстати говоря, бывает у нас, то почему за вас работодатель должен платить 5,1%? Почему он не может платить 4%? Надо дать работодателю льготу.

Да, персонификация ― это совершенно очевидный базовый принцип, если мы говорим, например, о частном страховании, да.

Конечно. У нас нет, Маргарита, хотя была заявлена у нас информатизация здравоохранения еще много лет назад, я помню, чуть ли не когда были первые национальные проекты, еще при президенте Медведеве. У нас же нет электронных историй болезни в том смысле, что я приезжаю в другой город Российской Федерации, вдруг мне там нужно сходить к врачу. Я к нему прихожу, а врач не может нажать три кнопочки и увидеть там полную картинку того, что у меня происходит, какой мой организм, какие у меня были сделаны анализы, назначить мне какое-то адекватное лечение. Он на меня смотрит, как на чистый лист бумаги. Так какое же это страхование, понимаете?

Но основная, конечно, проблема, я повторяю, ― это низкие заработные платы в стране. Просто мы экономически пока еще не готовы к введению вот такой вот именно всеобщей страховой системы. Об этом надо четко сказать. Как мы в 1993 году ее ввели по случаю просто, в силу каких-то случайных соображений…

Но нет ничего более постоянного, чем временное, да, так она и осталась. Я как раз хотела спросить, простите, что перебиваю, мне кажется, это очень важный момент, я хочу перейти как раз дальше. Если такая система при нынешних зарплат, да, такой тариф не позволяет нам обеспечивать достойную медицинскую помощь, что вместо этого? Какой должна быть система?

Да, правильно, это к вопросу о национальной модели. Наша нынешняя национальная модель, да, построена на одноканальности ОМС, что было, кстати, введено несколько лет назад. ОМС до этого еще лет семь-восемь назад финансировал только где-то четверть расходов, а остальное брали на себя региональные бюджеты и федеральный бюджет.

Потом почему-то было принято вот это решение про одноканальность, я тогда предупреждал, между прочим, оно ни к чему хорошему не привело.

Простите, я уточню, что значит одноканальность? Чтобы мы все понимали терминологию.

Сейчас практически все расходы на здравоохранение идут через ОМС. Вот так, понимаете? Есть второй тип модели в мире, это, конечно, бюджетная модель, когда финансируется здравоохранение из бюджета. И надо сказать, мне говорят часто: «Это возвращение к Советскому Союзу». Нет, это не возвращение к Советскому Союзу. Слушайте, на этой модели живут такие страны, как Великобритания, Канада, многие страны Южной Европы, скандинавские страны. Там есть какие-то элементы где-то страхования, где-то больше, где-то меньше. Но это бюджетная модель, когда здравоохранение финансируется из так называемых общих налогов, когда все собирается в одну копилку, все налоги, и уже общество через парламент решает, сколько надо потратить денег на здравоохранение.

Ведь сейчас, смотрите, у нас ковид, ситуация с ковидом. Она всем абсолютно четко показала, кстати, не только в России, но и в мире, что здравоохранение требует дополнительного финансирования. Это абсолютно очевидно. И теперь, дорогие друзья, давайте зададим вопрос, откуда ОМС возьмет даже тот лишний триллион рублей, о котором говорит Алексей Леонидович Кудрин?

Ниоткуда.

Повысит тариф? Вы меня извините, мы тогда наш бизнес вообще, что называется, прижмем. У нас есть тенденция снижать вообще взносы, страховые взносы, да, допустим, малому бизнесу.

Да, всю нагрузку на фонд оплаты труда, потому что много есть исследований, которые показывают, что это стимулирует создание неэффективных низкооплачиваемых рабочих мест.

Конечно, конечно. Совершенно правильно, Маргарита. Поэтому даже вот эта ситуация с ковидом, который, к сожалению, видимо, надолго, показывает, что надо пересматривать наши вот эти подходы. Нечего стесняться, надо строить, не возвращаться, повторяю, к советской, а строить нормальную государственную бюджетную модель здравоохранения, которая вполне современная, кстати, по многим рейтингам международным, такого рода бюджетные системы, если они нормально выстроены, конечно, более эффективны в целом, чем страховые.

Я вам должен сказать, что ОМС менее распространен в Европе, в европейских странах, чем бюджетная система. Поэтому вот о чем должна быть сейчас дискуссия. Она, конечно, политическая, потому что да, не 3,5% ВВП, а, допустим, 5% ВВП давайте тратить на здравоохранение. Конечно, возникает вопрос, откуда это взять. Я понимаю, что Министерство финансов, Антон Германович Силуанов сейчас схватится за голову и скажет: «У меня таких денег нет и никогда не будет». Но это вопрос тогда выбора приоритетов. Вы знаете, когда я со своими многими коллегами обсуждал уже много лет, я предлагаю много лет эту бюджетную модель на самом деле, я такая как бы белая ворона. Сейчас, я надеюсь, я буду не один. Я вижу, уже есть некоторые мои коллеги, которые с этим соглашаются, например, Владимир Александрович Мау, я вижу, несколько раз выступил и на эту позицию встал. Меня это радует.

Так вот, всегда у нас, знаете, когда говорят о человеческом капитале, говорят: «Образование и здравоохранение». Я каждый раз поправляю коллег, я говорю: «Друзья, образование, конечно, очень важно, это действительно для будущего нашего развития, мы никуда не денемся». Оно финансируется тоже недостаточно, там 4,5% ВВП. Но вы же поймите, если у нас люди будут больные, о каком образовании может идти речь?

Поэтому, конечно, здравоохранение и образование. И плюс вы возьмите опросы общественного мнения, которые все последние годы показывают, что здравоохранение постепенно выходит на первый план как острейшая социальная проблема, о которой говорят люди. Бедность, понятно, рост цен ― это понятно. Но здравоохранение начинает на этот же уровень выходить.

То есть получается, что если это бюджетная система, то здравоохранение, о чем вы только что говорили, начинает как бы конкурировать с другими расходными статьями бюджета за средства, так?

Понимаете, слово «конкуренция» меня не очень здесь устраивает, Маргарита, я объясню почему. Потому что получается, что здравоохранение… Нет, с образованием оно не должно конкурировать, потому что финансирование образования тоже надо увеличивать, безусловно. Но есть и другие статьи бюджета, которые, в общем, не имеют отношения прямого к благосостоянию людей. Слушайте, это и национальная оборона, это и вопросы безопасности, это и так называемая статья «национальная экономика», которая вбухивает деньги в эти мегапроекты, так называемые государственные инвестиции.

Вы понимаете, то есть резервы есть. Найти, кстати говоря, один триллион рублей, о котором Алексей Леонидович говорил, мне кажется, даже внутри нашего нынешнего бюджета при желании вполне можно, даже особо не потеснив какие-то другие статьи. Но просто это должно быть заявлено как приоритет в стране, сейчас тем более номер один. Давайте возьмемся за здравоохранение, давайте мы его сделаем так, чтобы за него не было нам стыдно, не было стыдно за то, сколько наши врачи получают, они жизнь кладут в этой всей ситуации, понимаете?

Вот, собственно, что сейчас… Сейчас очень удобный момент. Ковид дал повод, к сожалению, конечно, но дал повод для того, чтобы мы об этом в открытую стали говорить.

И, к сожалению, вероятно, еще долго будет давать этот повод. Я хочу здесь тоже перейти, это тесно связанная со здравоохранением тема. Уход за пожилыми людьми. Вы тоже много об этом высказывались. Сейчас фактически это просто бремя, которое ложится на самих граждан, если у них есть такая возможность. Это может быть как-то иначе устроено, опять же в наших реалиях, в наших бюджетных реалиях? И как?

Вы знаете, у нас сейчас сложилось такое четкое разделение: вот есть отрасль здравоохранения, есть отрасль социальной защиты. Особенно это видно в регионах. Вот больница, вот поликлиника, а вот, допустим, стационарное учреждение соцзащиты, допустим, какой-то интернат, или дом престарелых, или служба, которая занимается патронатом на дому, и прочее.

На самом деле, как мне представляется, снова же к вопросу о договоренности общественной, конечно, значительная часть социальной защиты должна войти в здравоохранение. Это касается людей, которые нуждаются в постоянном долговременном уходе, кто реально сильно болен, не только лежит в психоневрологических интернатах, но и просто в домах престарелых, кто дома находится, у кого целый букет заболеваний.

Потому что что сейчас получается? Сейчас получается, что человек вот этот пожилой, допустим, дома. Он заболел, его не хотят сейчас обслуживать, скорая помощь приезжает, понятно, что зачем занимать место в больнице человеку, которого вылечить, может быть, уже и невозможно, и прочее. Плюс у нас же в свое время был такой феномен социальных коек, он сейчас ушел, когда вот эти маленькие больнички, многие позакрывали в рамках оптимизации, участковые, которые были где-то в селах, в каких-то поселочках, на зиму туда клали одиноких пожилых людей, чтобы они могли выжить, потому что когда ты живешь в избе, у тебя дровами надо топить или углем, вы понимаете, у тебя магазин не находится в пешеходной доступности, как эти одинокие люди могли вообще выжить? Их туда клали. Конечно, это было формально нарушение, потому что это здравоохранение, а этим должна заниматься соцзащита.

Так вот, мне кажется, что сейчас надо интегрировать вот эти две системы обязательно, сделать так, чтобы люди, которые нуждаются в долговременном уходе, получали быстро и наравне со всеми медицинскую помощь, которая часто неотделима от помощи вот такой соцзащитовской. Та же самая ситуация, мне кажется, во многом и с инвалидами, потому что это люди, у которых хронические заболевания, которые тоже нуждаются в доступной и качественной помощи, а они снова у нас часто отделены этой ведомственной рамочкой: вот соцзащита, а вот здравоохранение. Я даже вижу, во многих регионах есть даже такие, знаете, ведомственные войны: а, это система долговременного ухода? «Пусть соцзащита занимается», ― говорит местное здравоохранение, ― «мы даже в ту сторону смотреть не будем». Понимаете?

Евгений Шлёмович, коротко вас прерву, чтобы тут стало понятнее. А это разделение здравоохранения и социальной защиты было связано, тоже как-то сложилось, да, так решили, или это вопрос финансирования? Почему оно у нас существует?

Это давняя история, она еще с советских времен тянется, когда формировались отрасли, да. Она перешла к нам в нашу российскую эпоху тоже. На самом деле, как мне представляется, это уже та новация, которая должна быть сделана в XXI веке, когда человек не может провалиться сквозь вот эту сетку социальной безопасности, вы понимаете? Ведь сейчас все общества, которые считают себя современными, выстраивают сетку социальной безопасности, когда человек не может в любом случае оказаться на социальном дне, что бы с ним ни случилось: заболевание, какой-то несчастный случай, я не знаю, он лишился имущества в результате пожара или какого-то стихийного бедствия. Его обязательно какая-то система подхватит. И вот в этом смысле, конечно, соцзащита и здравоохранение ― это очень близкие вещи.

Я должен еще одно сказать. Эта, конечно, смычка должна быть на местном уровне. Понятно, не обязательно иметь в Москве огромное федеральное министерство, хотя оно у нас когда-то было, здравоохранения и социального развития (или как оно называлось). Но у нас же в чем еще проблема? У нас муниципальное здравоохранение-то ликвидировано, Маргарита. У нас здравоохранение, вот это первичное звено, больницы практически все ― это регионального подчинения, а на муниципальном-то…

А мы знаем состояние региональных бюджетов, большинства из них.

Естественно. Но вы понимаете, в чем дело, чем ниже по уровню идет использование денег на социальные программы типа здравоохранения того же, соцзащиты и, кстати, образования школьного, тем более эффективно это можно сделать, если, конечно, эти местные органы, местные власти работают эффективно. Сейчас, к сожалению, вы знаете, в поправках в Конституцию, за которые будут голосовать 1 июля, фактически местное самоуправление становится частью государственной власти, так очень хитро написано, и прочее. Но я сторонник всегда был, чтобы местное самоуправление усиливать как раз за счет социальных функций, естественно, с необходимыми для этого доходными источниками.

И тогда, кстати говоря, это же вопрос политический. Если это местное самоуправление и там существует реальная политическая конкуренция, если можно так сказать, даже на этом уровне, чтобы стать там депутатами, что мы видели, кстати, в Москве, в Петербурге и не только, в целом ряде регионов. Тогда же эти деньги все-таки местное сообщество будет понимать, как лучше потратить, а не так, как из Москвы будут указывать тебе в какой-то дальний регион, понимаете?

Вот это очень важно. Децентрализация социальной политики по целому ряду пунктов и перевод ее на местный уровень. Вот тогда эта смычка здравоохранения и соцзащиты перестанет быть… Эти ведомственные барьеры будут, в общем, исчезать, и это будет на пользу, собственно, каждому человеку, который живет на этой территории.

Вот в чем, собственно, замысел должен быть, а не в том, чтобы механически снова слить наши федеральные ведомства.

Евгений Шлёмович, как вы считаете, такая децентрализация социальных функций сейчас реалистична, особенно с учетом пункта о доходных источниках, которые для этого необходимы?

Маргарита, мы же с вами немножко экономически образованы, это, в свою очередь, требует, конечно, изменения во многом бюджетной политики, межбюджетных отношений и много чего другого. Мы выходим уже на такой достаточно глобальный уровень. Конечно, это очевидно, без этого никакие призывы к тому, чтобы децентрализовать и сделать вот тогда более эффективно и более адресно социальную политику, у нас, конечно, ничего не получится.

Поэтому мы, как всегда, упираемся в некие глобальные вопросы, перед которыми стоит вообще-то наша вся Россия, начиная, я повторяю, от структуры властных органов и роли местного самоуправления, заканчивая, может быть, даже и реформой налоговой системы и тех же, я повторяю, межбюджетных отношений. Это большой вопрос и это вызов, между прочим, для тех людей, для макроэкономистов, которые занимаются у нас вот этими вопросами. Без них, конечно, никакая эффектная социальная политика в России невозможна.

Да, потому что децентрализация социальных функций без финансового обеспечения приведет к еще большему удару по качеству медицинской помощи.

Конечно, конечно.

Чуть-чуть отходя от темы здравоохранения, но оставаясь в рамках социальной защиты, я еще хочу поговорить про страхование от безработицы, которое вы упоминали. Как эта система могла бы быть изменена? Потому что сейчас у нас фактически такого страхования нет. И тоже насколько это реалистично?

Смотрите, это тоже история… Вообще история обязательного социального страхования в России ― это детектив. Я уже вам говорил, как появился ОМС, не будем сейчас говорить про пенсионное страхование, там тоже много всяких загибов. Но самый, конечно, экзотический случай ― это со страхованием от безработицы.

Вообще это классический вид социального страхования, который существует практически во всех развитых странах. Работодатель или работодатель и работник платят какие-то небольшие взносы, если человек потерял работу, то тогда он может получать какое-то время вот это пособие. У нас было такое, у нас было страхование от безработицы, мы его ввели в начале девяностых. Тогда платили… Там менялись тарифы, 0,5%, 1%, платил только работодатель, все более-менее шло, тем более что такой безработицы, когда люди бежали в центры занятости и массово становились получателями пособий, такого не было, несмотря на то, что в девяностые годы экономическая ситуация была сложная, вы помните.

Но, вы знаете, собственно, когда это дело ликвидировали? Это взяли и ликвидировали, к сожалению, мои коллеги в правительстве, с которыми я был, конечно, не как всегда, я был не согласен. Они сказали: «Какая разница? Страховой взнос и налог ― это одно и то же. Давай… У нас и так есть много налогов, есть подоходный налог, есть налог на прибыль, много еще бюджет получает. Пусть бюджет платит». И в результате ликвидировали фонд занятости, который тогда был, из которого выплачивались эти пособия и не только, и активные программы по поддержке занятости тогда были.

В результате сейчас у нас пособия по безработице выплачиваются через федеральный бюджет.

А почему это ликвидировали? В интересах снижения налоговой нагрузки?

Да, снижения налоговой нагрузки. «У нас нет большой безработицы», ― было такое сказано, ― «ее и не будет, потому что у нас демография, численность трудоспособного населения уменьшается и так далее, и так далее». А вот сейчас мы с вами видим в связи с ковидом, что у нас численность даже официально зарегистрированных безработных выросла где-то в три раза, по-моему, даже. В три раза она выросла. Официально зарегистрированных. А еще не факт, что эта численность не будет увеличиваться.

Послушайте, в Соединенных Штатах на биржи труда за этими пособиями заявилось порядка 40 миллионов человек, и продолжается движение в эту сторону, вы понимаете, у них безработица выросла тоже, по-моему, где-то раза в два. Но там страховая система, и люди получают эти деньги фактически из отложенной своей собственной заработной платы. А у нас снова бюджет, получается как с ОМС: есть в бюджете деньги ― мы будем какие-то делать выплаты.

Вы знаете, кстати, что у нас минимальный размер пособия по безработице и максимальный устанавливаются каждый год правительством, потому что оно платит? Так у нас до ковида минимальный размер на этот 2020 год был, по-моему, 700 рублей в месяц. Вы мне скажите, да, это Минфин завтра скажет, если бы не ковид, когда всплеск безработицы произошел, он сказал бы: «Нет, 700 много, у нас на это денег нет, давайте 500». Слушайте, это что? Это политика, социальная политика?

Я не говорю, что безработным надо платить какие-то большие деньги, но, кстати говоря, размер страхового тарифа должен устанавливаться, между прочим, фактически без участия правительства, потому что если система обязательного социального страхования работает на принципах действительно самофинансирования, то тариф должен устанавливать кто? Работодатель и работник. Вот их представители встречаются и говорят: «Это много, это мало». А государство ― ну да, при этом правительство сидит, наблюдает и принимает к сведению, понимаете?

Поэтому страхование от безработицы ― это большая, как всегда, наша проблема. Я не знаю, как она будет решена. Я считаю, что если ОМС у нас, допустим, обязательное медицинское страхование перевести на бюджетное финансирование, то у нас высвобождается 5,1% страхового взноса. Часть из него, очень небольшую, можно потратить на возобновление вот этого страхования по безработице, причем можно сначала это сделать на добровольных основах, а потом снова по мере развития ситуации, может быть, предложить обществу сделать это обязательным, тоже снова страхование.

То есть по возможности, как вы уже упомянули, с каким-то выбором, который делает работодатель вместе с работниками внутри того или иного диапазона ставок, что было бы оптимальным.

Конечно, Маргарита, ведь один из принципов обязательного социального страхования в мире ― это то, что это проблема работника и работодателя. Кто платит и кто получает. При чем тут государство? Государство, если хочет добавить, допустим, за государственных служащих, за бюджетников, пожалуйста, ты просто являешься одним из страхователей, но не более того.

Поэтому вот это тоже к вопросу о новом социальном договоре. Это очень важно акцентировать.

Я как раз хотела этим закончить про новый социальный договор. Вы как-то сказали, что социальная политика XXI века ― это политика договоренностей, а не директив. Я здесь хочу вот что уточнить. Когда мы говорим про договоренности, кого конкретно мы видим сторонами в этом договоре? Любой договор, да, ― это какое-то взаимное принятие обязанностей. Какие обязанности принимают на себя друг перед другом эти стороны?

Смотрите, если мы говорим про обязательное социальное страхование, то я уже сказал, какие две основные стороны. Это работник и работодатель, всё. Возможно, одной из сторон там должны быть частные страховые компании, потому что они, конечно, должны быть включены обязательно в этот экономический финансовый процесс.

Но если мы говорим глобально про социальный договор, который включает в себя и вопросы, связанные с рынком труда, с миграцией, демографией, кстати говоря, те же выплаты пособий и прочие такие вещи, здесь классика, послушайте. Такой договор обычно заключается на уровне законодательной власти. Это принимает дееспособный парламент, в котором представлены все основные политические силы, на основе, конечно, широчайшей дискуссии, которая устраивается в обществе, а потом представители этого общества в парламенте принимают соответствующее решение, которое, естественно, должно быть директивой для исполнительной власти. Вот как, собственно, это все дело и должно обстоять. Других вариантов мир пока не придумал.

А другой вариант остается директивным, то есть то, что фактически мы имеем сейчас. Мы имеем ту систему, которую мы получили.

Он директивный для исполнительной власти, которая является исполнительной властью, но он является переговорным с точки зрения того, кто должен участвовать в этой дискуссии. Слушайте, у нас же был даже очень неплохой опыт в свое время, когда, по-моему, в 2000 году Путин, уже будучи президентом, организовал, образовал совет по пенсионной реформе при президенте. Я был ответственным секретарем этого совета, председателем был Касьянов, тогдашний премьер. И вот там, в этом совете, были колоссальные дискуссии. Там были профсоюзы, работодатели, депутаты тогдашней Думы, самые разные с точки зрения их политической направленности, экспертные обсуждения, и это все привело к тому, что в 2003 году была принята, как мне представляется, очень неплохая пенсионная реформа по качеству. Другое дело, что потом в силу ряда обстоятельств непоследовательности ее проведения и макроэкономики она, к сожалению, в общем, я считаю, была обнулена во многом, скажем так. Но такой механизм уже есть, это глубокая общественная дискуссия с выходом на представителей этих людей в органах, которые решают. Договор этот должен быть, конечно, не в виде такой бумаги, это в виде конкретных законов. Вот и всё. Президент должен быть гарантом этого.

Будем надеяться, если быть оптимистами, что нынешняя тяжелая ситуация со здравоохранением, которая обнажилась во время пандемии, все-таки способствует и такой дискуссии, и формированию какого-то более четкого общественного запроса на то, чтобы эта дискуссия была, чтобы изменения происходили.

Евгений Шлёмович, спасибо вам большое! Успехов в вашей работе, в ваших исследованиях. Я на этом хочу закончить и уделить еще буквально минуту теме, которая кажется не экономической, но которую я не могу обойти стороной. Она очень лично для меня важна. Это новость о судьбе газеты «Ведомости», которую мы сегодня получили. Сегодня официально был назначен новый главный редактор газеты, Андрей Шмаров, и в знак протеста руководство газеты, заместители главного редактора уволились оттуда.

Это на самом деле экономическая новость, потому что есть масса исследований, которые доказывают, что экономический рост, устойчивый, здоровый экономический рост невозможен без независимых СМИ. Во-вторых, для меня это настоящий социальный лифт, это школа журналистики. Я проработала в «Ведомостях» несколько лет и очень благодарна. Я хочу сейчас выразить солидарность всем, кто сегодня ушел из газеты «Ведомости», всей ее команде сказать спасибо. Чем меньше у нас независимых СМИ, тем важнее поддерживать каждое из них. Поэтому, пожалуйста, оставайтесь на Дожде, поддерживайте Дождь, читайте об исследованиях, которые говорят о важности экономических СМИ, о важности свободных СМИ, на сайте econs.online. С вами была Маргарита Лютова, берегите себя. Всего доброго!

Не бойся быть свободным. Оформи донейт.