«Как нас лечили, так и будет, но с тенденцией на ухудшение»: Евгений Гонтмахер о реформе здравоохранения за счет зарплат населения

Там понятно, если социологи любят у нас проводить обследования, народ, конечно, на что жалуется? То, что вы сказали — рост цен, хотя он замедлился, но люди, конечно, воспринимают, это понятно, немножко по-другому, чем Росстат. Это отдельная тема для разговора, потому что и Росстат в чем-то прав, и люди в чем-то правы. Это бедность, эта тема у нас сейчас довольно распространенная. Слушайте, пятый год подряд падают реальные доходы населения, значит, получается, целые группы 20-30%, если не больше, реально чувствуют, что они стали жить хуже. И в эту группу уже очень близко попадает ситуация со здравоохранением, потому что падает доступность, падает качество, люди сильно недовольны, а это жизненно важное дело.

Что в этой ситуации можно сделать? В принципе, можно, конечно, увеличить финансирование — то, о чем давно говорят, допустим, эксперты, врачебное сообщество. У нас государство, прежде всего, через ОМС, плюс бюджет тратит где-то 3,5% ВВП сейчас на это то, что называется бесплатное здравоохранение. В принципе, это в полтора-два раза ниже, если взять долю ВВП, чем в развитых странах европейских, я имею в виду только бесплатное здравоохранение. Это уже самое по себе большая проблема. И сейчас, я думаю, что, скорее всего, какие-то будут приняты решения, как это ни парадоксально, по повышению финансирования именно через ОМС, через бюджет. Это, говорят, 0,5-0,6% ВВП добавит. Но откуда эти деньги-то взять?

Вот да, я хотела спросить, за счет чего.

Вот. Потому что просто взять из ОМС, 5,1% у нас платится взнос работодателями. Значит, повысить взнос просто, сделать не 5,1, а 6%, допустим. Я думаю, что для бизнеса это будет очень сильный удар, а он у нас и так, к сожалению, очень слабенький и, я думаю, это не будет. А ели бы добавить один-два процентика, чтобы мы с вами сами платили из нашей заработной платы, такая идея. Насколько я знаю, это обсуждается. Но снова же, во что это упирается? Это упирается в платежеспособность нашего населения. Потому что доходы, я повторяю, падают, да, средняя заработная плата вроде бы растет реальная, но это за счет только отдельных секторов. Во многих секторах она сильно падает.

Поэтому получается так, что кто-то это выдержит ― плюс 1–2% платить из собственной заработной платы, как 13% мы платим подоходный налог, а у кого-то это вызовет просто очень большие затруднения. И это может вылиться, конечно, в какие-то социальные и политические протесты, потому что мы бьем по живому.

То есть, возможно, возникнут вопросы у людей: почему я должен платить больше, если я получаю то же самое качество услуг? Не построили же больницу прямо сейчас.

Конечно, а вот эти +0,6% ВВП или +0,5% не решат проблему. Почему? Вот здесь мы переходим ко второму вопросу.

Почему-то никто не говорит про реальные реформы. То есть о реформе здравоохранения говорят всё время, но это всё выливается в какие-то паллиативы. Типа «давайте через ОМС только платить». Помните, у нас раньше же в основном платили из бюджетов. Давайте теперь из ОМС.

Давайте мы сделаем, помните, оптимизацию, которая вылилась в то, что у нас во многих деревнях, в сельской местности, в малых городах…

Не осталось вообще ничего.

Даже в крупных городах, в том числе и в Москве это произошло. Когда, чтобы приехать куда-нибудь, в какой-нибудь диагностический центр, вам надо садиться на метро и ехать довольно долго. Не каждый пожилой или, допустим, больной человек может себе это позволить. Раньше это было ближе.

Это всё не реформы, потому что на самом деле здесь требуется решить несколько абсолютно принципиальных вопросов. Это вопрос об эффективности именно страхования в нашей бедной стране, потому что при нашей средней зарплате, которая, вы знаете, чуть больше 30 тысяч рублей, а если мы возьмем так называемую медианную зарплату, да, то есть половина работников ниже, половина выше ― она вообще где-то, по-моему, 25 или 26 тысяч.

Около того, да.

Из этой зарплаты, вот если даже брать эти взносы, которые сейчас берутся, очевидно, что они недостаточны для того, чтобы обеспечить качественное медицинское обслуживание. Ну просто недостаточны. У нас население, кстати, довольно сильно болеет, у нас состояние здоровья населения сильно хуже, чем во многих странах, даже не только европейских, а в странах, которые по экономическим параметрам хуже нас. Наше население более больное, чем китайское, например, да?

Поэтому возникает вопрос: ОМС как страховой взнос. Если он недостаточен, да, то откуда взять деньги? С населения ― я повторяю, мне кажется, там просто нет ресурса, и это очень политически опасно. Может быть, надо тогда бюджет перекраивать? Делать бюджет социально ориентированным? Но это чисто политический вопрос. Давайте меньше тратить на какие-то там производства новых ракет, танков, пушек, не знаю чего, и жить, как будто на нас завтра нападут, а эти деньги направим на человеческий капитал. Ровно то же самое и образование. Но это чисто политическое решение, мы его не прошли.

А если говорить просто о системе здравоохранения, там тоже есть большие вопросы. Потому что у нас там деньги тратятся неэффективно, даже те небольшие, которые мы тратим. Потому что у нас гипертрофирована стационарная медицинская помощь, то есть то, что в больницах оказывается. Там же всё-таки относительно дорого, дороже, чем в поликлиниках.

Потому что у нас так устроена система, что человека быстренько пропускают от терапевта, специалисты быстренько сплавляют очень часто в больницу, где ему по новой делают все анализы, где он лежит неделями, пока наконец с ним начнут что-то делать, где, кстати, часто не хватает оборудования, и прочие всякие дела. Может быть, надо укреплять первичное звено, то есть терапевтическое звено, которое у нас, собственно, не развито? У нас же там очень большой дефицит врачей. Может быть, надо врачей делать юридическими лицами, чтобы они держали фонды и с ними мы заключали договоры?

Понимаете, это не все вопросы, которые назрели, но которые на протяжении последних 10–15 лет точно не решаются. Всё идет по верхам. А давайте сделаем плюс… Вот как сейчас обсуждается: давайте с населения немножко возьмем. Это ничего абсолютно не решит, кроме того, что вызовет дополнительные проблемы с точки зрения политической.

Надо формировать национальную, специфическую для России модель здравоохранения.

В чем специфика её?

В любой уважающей себя стране формируется национальная модель. Возьмите Соединенные Штаты ― да, она вот такая. Она действительно неэффективная, но она такая. Она проходит через какие-то кошмарные дискуссии, обсуждения, Конгресс, видите, постоянно судебные решения там за и против. Но по крайней мере идет какое-то обсуждение.

Возьмите Великобританию, где бюджетная модель, возьмите, допустим, Нидерланды, где страховая. Везде это был предмет какого-то общественного согласия. А у нас что? У нас Владимир Владимирович сказал ещё, я помню, в конце прошлого года, да, что надо бы, чтобы люди тоже участвовали как-то.

Но это значит, что мы к платной медицине сейчас идем?

А я не знаю. Может быть, он выйдет и скажет: «Ребята, пора платить. Кроме этих 5,1%, может быть, вам тоже пора бы, люди, 1–2 процентика платить?». Правда, я не уверен, потому что, я повторяю, политически это не проходной, это очень не проходной, очень тяжелый для него вопрос. Но выход надо всё равно находить. А выход, я повторяю, заключается в том, чтобы действительно устроить общенациональную дискуссию, чего мы не умеем, потому что для этого у нас не приспособлена политическая система и не приспособлено гражданское общество. Но надо вот этому учиться.

Почему я говорю, что все реформы, которые нам необходимы, политические? Потому что здесь надо сделать так, чтобы мы сами решили, грубо говоря, какое здравоохранение нужно нам. Не десять человек, которые где-то там сидят. И они исходят из каких соображений: а как бы сделать так, чтобы люди были спокойны, и сэкономить?

Провести референдум, например?

Может быть, референдум. Я не знаю. Это целая большая политическая технология, которая у нас просто отсутствует. Последний раз такого рода зачатки дискуссий были связаны с пенсионной реформой 2002 года. Я просто в этом участвовал, я был секретарем совета при президенте по пенсионной реформе. Я работал в то время в правительстве, я в этом участвовал.

2000 год, 1999. Тогда была другая Дума, другая ситуация была в обществе. Были колоссальные дискуссии, на самом деле. Я считаю, мы сделали тогда относительно неплохую пенсионную реформу, которую потом загубили ― это отдельная тема.

Так вот, я повторяю: когда мы говорим о том, что нужно сделать с Россией, надо обсуждать не проблему «давайте мы деньги возьмем у населения или, может быть, у бизнеса ещё возьмем какие-то деньги». Это всё ни к чему не приведет в нашем здравоохранении, как нас лечили, так нас и будут лечить, причем с тенденцией к ухудшению. И врачи в этом не виноваты, а виноват, как всегда, у нас менеджмент ― как это всё устроено, как сделана эта система интересов. Давайте сделаем это частью политического процесса. Вот что принципиально важно.

Фото: Олег Харсеев/Коммерсант