Поход к урологу обычно ассоциируется с болью и унижением, поэтому многие предпочитают терпеть до последнего, лишь бы не идти к врачу. Наталья Демченко, кандидат медицинских наук, уролог клиники «Чайка», рассказала о применении лазерной технологии в урологии и о том, как аденому простаты и камни в мочевой системе удаляют без единого надреза.
Про мочекаменную болезнь и песочек в камнях
Мочекаменная болезнь — это самая частая причина госпитализации в урологические стационары. Она выбивает человека из жизни, из работы, может приводить к инвалидизации и даже к смертельным исходам. Когда камень выпадает из почки, где образовался, в мочеточник и застревает там, он провоцирует боль, по интенсивности сравнимую с болью при родах. Так что мочекаменная болезнь — это проблема, которую нужно стараться решать до того, как она вызовет экстренную ситуацию.
Часто пациенты, которые боятся столкнуться с урологическими болезнями, решают без направления сдать анализ мочи и проверить наличие солей: «Ох, у меня все время соли в моче — оксалаты! ураты!» И начинаются разнообразные диеты, непонятное лечение, камнерастворяющие китайские добавки с непредсказуемым результатом. Не нужно ориентироваться на кристаллы солей, обнаруженные в моче. Эти соли могут быть проходящими: сегодня вы съели много мяса — в моче появятся ураты, летом едите много овощей — в моче оксалаты. Это нормально.
Другая распространенная ситуация — люди, решив проверить, все ли хорошо у них в почках, записываются на УЗИ. Либо пациентам по направлению делается скрининг брюшной полости, а заодно врач УЗИ смотрит почки и говорит: «У вас там песочек, он может превратиться в камни, попейте травки». Человек пьет травки, затем другой ультразвуковой диагност выносит свой вердикт: «Есть у вас песочек» или «Нет у вас песочка» — как повезет. На самом деле «песок в почках» — это малоосмысленный термин, который к мочекаменной болезни не имеет отношения. Это уже звучало во многих разумных статьях, но не лишним будет снова повторить: ультразвук не обладает способностью достаточно достоверно отличить небольшой камень от рубцов после перенесенных воспалений, от отложений кальция на стенках полостной системы и от кальцинатов в почечных сосудах. Все эти образования при исследовании ультразвуком ярко сияют на экране монитора и создают впечатление, что вся почка наполнена песком. Чтобы поставить диагноз мочекаменной болезни, УЗИ в идеале должен сделать сам врач-уролог, который хорошо понимает, что он видит на мониторе, и если у него возникает подозрение о наличии клинически значимых структур, он отправляет человека на нативную компьютерную томографию — десятиминутное исследование, которое не требует никакой специальной подготовки. Если проблема действительно есть, мы вместе с пациентом детально разговариваем о каждом конкретном выявленном камушке.
О размерах камня, его положении и бане с коньяком
Я всегда стараюсь показывать пациенту его КТ-исследование. Многие сначала отнекиваются: «Ой, зачем, я все равно ничего не пойму». На самом деле в современных программах картинки очень наглядные, это не какая-то магия, которую одна я могу разобрать: «Верьте мне, я что-то вижу!» Вовсе нет, пациент видит картинку — 3D-реконструкицю и сам прекрасно понимает, о чем мы говорим.
Если уролог обнаружил бессимптомный камень, который сидит себе глубоко в почечной чашечке и не дает никаких симптомов, мы можем предложить пациенту два пути. Если это, например, домохозяйка, которая большую часть времени дома и имеет возможность, в случае чего, быстро обратиться за помощью, мы можем ее понаблюдать и через полгода оценить изменения. Если пациент — занятой человек, который все время в командировках, или, например, спортсмен, и ему вовсе не нужны неожиданности в виде экстренной госпитализации, мы можем запланировать заранее хирургию, выбрав удобный день, провести операцию и через день-два вернуть человека в строй.
Если у пациента колика, потому что камень уже выскочил в мочеточник, тут тоже возможны варианты. Самое опасное в колике это не то, что болит, а то, что почка блокируется и прекращает выработку мочи, в какой-то момент может присоединиться еще и инфекция. Воспаление на фоне блокированной почки может стремительно приводить к сепсису и к смерти. Иногда при колике пациенты говорят: «Ничего, я потерплю, я же мужчина!» — видимо, от страха и непонимания, что с ними происходит. Они предпочитают использовать народные методы — сходить в баню и выпить коньяка. Действительно, если мы точно знаем, что камень уже на выходе из мочеточника в мочевой пузырь, мы можем форсировать его выход и дать на это срок около двух-трех недель, но делается это под контролем и на связи с врачом. Тогда некоторые методы народной медицины оправданны. Если же камень где-то в верхних отделах мочеточника, только вышел из почки и лишь начинает спускаться по мочеточнику, в этом случае такие методы недопустимы. Камню еще слишком долго идти, и сколько это займет времени, неизвестно. Почка при этом блокирована, перерастянута, и если добавить еще или баню с алкоголем, или арбузы и водную нагрузку, это может привести к фатальным последствиям. При этом совершенно не важно, какого размера камень. Очень крупный камень может выскочить быстро, а мелкий может застрять до такой степени, что вызовет удаление почки.
Варианты операций и трубочки с хвостиками
Существует несколько тактик хирургического лечения. Первый касается камня в нижней трети мочеточника — это история без разрезов, мы входим через уретру, подводим лазерное волокно прямо к камню, разрушаем его в пыль или вытаскиваем маленькие осколки. Мы делаем это за одну госпитализацию и один наркоз.
Вторая классная методика касается камней, которые располагаются выше в почках. Мы также делаем операцию без разрезов и без проколов. Это операция двухэтапная. Сначала мы под наркозом ставим стент на 7–10 дней. Стент — это такая гибкая, подвижная трубочка длиной около 24 см от почки до мочевого пузыря, у нее на кончиках завитушки, похожие на хвостик свиньи, — один завиток в почке, второй в мочевом пузыре. Установка стента — это десятиминутная процедура под наркозом. На стенте мочеточник расширяется за неделю, становится прямее. И затем во вторую госпитализацию мы гибким уретроскопом с лазером доходим до почки, где дробим камень. Чаще всего эту хирургию применяют, когда у человека одна почка и нет возможности рисковать проколами или если пациент на кроворазжижающих препаратах, которые повышают риск гематом. На сегодня это, пожалуй, самая крутая и моя любимая технология по удалению камней. Но она имеет свои ограничения, потому что не подходит для очень плотных, крупных камней, которые занимают всю полостную систему, — чтобы расщепить такие камни лазером, может уйти много часов, и нет смысла держать человека так долго под наркозом.
Третий метод работает там, где не подходят первые два, когда нужно достать очень большие камни и сделать это быстро, — это мини-перкутанная методика. Перкутанная — означает через кожу. Моей маме в 1992 году в 32 года из-за восьмимиллиметрового камушка разрезали полпоясницы, от позвоночника до пупка. Сейчас мне кажется это варварством, но других технологий тогда не было. Десять лет назад, когда я пришла в ординатуру, на базе одной из лучших кафедр России уже началась перкутанная хирургия — через прокол в боку достигалась полостная система. Эта хирургия казалась мне чем-то суперкрутым, хотя речь по-прежнему шла о госпитализации дней на десять и здоровенной дырке в боку — мы ставили большие дренажные трубки, и несколько дней человек ходил с нефростомами — трубочками для удаления мочи из почки, затем их поэтапно удаляли, меняли повязки, потому что из свищевого хода лилась моча; все это длилось дней 7–10. Сегодня мы проводим мини-перкутанную хирургию, после которой шрам остается не больше оспинки. Через одно маленькое отверстие в коже мы можем удалить камни, которые занимают всю полостную систему. Мы стремимся сократить сроки госпитализации до 1–2 дней, и не только потому, что это экономически выгодно пациенту, а еще и потому, что чем меньше пациент находится в стенах больницы, тем меньше у него вероятность схватить злую внутрибольничную инфекцию, которая почти никаких антибиотиков и антисептиков уже не боится. Иногда пациенты приходят через несколько лет, и мы пытаемся угадать, где был доступ, — его даже не видно.
Некоторые пациенты даже предпочитают именно такой вариант. Занятой человек может сказать: «Слушайте, я не хочу в два этапа, сделайте мне один прокол, и все». Сегодня у нас есть хирургия, которую мы можем обсудить с пациентом, — мы показываем картинки, объясняем, что можно так, можно эдак. «Подумайте, как вам комфортно?»
Послеоперационное лечение и дисциплина
Мочекаменная болезнь — это болезнь обмена веществ. Мы умеем классно удалять камни, но камни — это лишь видимое проявление болезни. Поиск причины болезни и пути к ее лечению в большей степени зависят от дисциплины и ответственности пациента.
Каждый камень, который мы извлекли из организма или который вышел сам, должен быть исследован на предмет его химического состава. В зависимости от состава мы можем предположить, какое нарушение обмена веществ привело к появлению камня. Это долгий процесс со сдачей анализов и походами к врачам. К расследованию мы привлекаем терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, нефрологов, иногда генетиков. Иногда мы так и не находим лабораторно зафиксированную причину.
Самая важная и общая рекомендация для всех пациентов с мочекаменной болезнью — это достаточное количество воды в день. Чем менее концентрированная моча, тем сложнее солям превращаться в камни. Казалось бы, пить достаточно воды — простая мера. Но на практике это оказывается чуть ли не самым сложным условием. Пациентам с мочекаменной болезнью рекомендуется учитывать не количество выпитой жидкости, а количество выделенной. Ее должно быть не менее двух литров в день, вне зависимости от пола, возраста, роста и веса. И поступление воды должно быть равномерным в течение дня — каждый час определенный объем. Тогда все это имеет смысл. Первое время человек должен мочиться в баночку и измерять объем, потом он научается понимать и так, но это требует терпения. Пока пациенты выходят на нормальный уровень жидкости, они часто жалуются: «Я весь в отеках, я столько не могу пить!» Но если организм долго жил в условиях обезвоженности и долго работал с перегрузкой, в нем происходит закисление. На то, чтобы вернуться к нормальному обмену, требуется время. Вода участвует во всех биохимических реакциях организма, она нужна для продления молодости и здоровья, но мы не слышим свой организм, даже когда он нам уже кричит об обезвоженности — голодом, головными болями, усталостью и нарушением работы ЖКТ. Мы пьем воду, когда обезвоженность достигает уже критичных отметок. На самом деле важно стараться не доводить свой организм до чувства жажды. Многие пациенты с мочекаменной болезнью говорят: «Мы с водой не дружим» — бросают и пропадают до образования следующего камня.
Выявить истинную причину мочекаменной болезни удается реже чем в половине случаев. При мочекаменной болезни важно понимать, что не существует никакой чудесной таблетки, способной решить проблему за пару приемов. Это пожизненная история заботы о своем организме.
Про аденому простаты, операции без крови и разговоры с соседями
Примерно с 50 лет почти каждый второй мужчина начинает испытывать проблемы с мочеиспусканием. Кто-то утром начинает мочиться хуже, кто-то отмечает слабый напор, кто-то ночью встает по нескольку раз. В этом случае мужчины обычно между собой поговорят примерно так: «У меня тоже такое, и у соседа тоже, это простатит», и на этом либо тема закрывается, либо начинается самолечение какими-то биодобавками — благо настырной рекламы на эту тему хватает. Раз такова норма, значит, можно потерпеть. И в 50 лет в расцвете сил мужчина оказывается привязанным к туалету.
На самом деле то, что в большинстве случаев в этой возрастной группе интерпретируется как простатит, это аденома — доброкачественное разрастание соединительной ткани предстательной железы. Это не рак и не предрак. Существует возможность лечить аденому таблетками, эффективность которых доказана, но иногда таблетки не срабатывают либо недостаточно эффективны. Тогда мы предлагаем хирургию.
В зависимости от того, как аденома анатомически разрастается, она дает разные симптомы. Может быть огромная железа практически без симптомов, а может быть небольшая железа, но пациент мочится с трудом и часто бегает в туалет. Еще 10 лет назад даже для удаления аденомы объемом всего 80 кубических сантиметров делали открытую операцию — это означает разрезанный живот, катетеры, дренажи и 10 дней в больнице. Сегодня мы можем аденомы и по 200 кубиков убирать с помощью лазера без всяких разрезов.
Чтобы понять, как проходит операция, нужно немного представить анатомию. Простата охватывает мочеиспускательный канал.Аденома разрастается вокруг уретры и напоминает апельсин. У нее есть «кожура» (хирургическая капсула простаты) и разросшиеся дольки аденомы, которые нам нужно удалить. Раньше нам приходилось разрезать эту «кожуру» и вычищать мякоть — это была сложная кровавая операция. Сейчас мы лазером проходим по естественному отверстию мочеиспускательного канала и изнутри, не повреждая саму «кожуру» простаты, вылущиваем, энуклиируем всю мякоть. Это очень анатомичная техника. «Кожура» и ткани вокруг — нервы, сфинктер, мышца, которая удерживает мочу, остаются невредимыми. После такой хирургии у пациентов нет подтекания мочи, нет недержания, нет нарушения эректильной функции, а в некоторых случаях половая функция даже улучшается, потому что аденома перестает давить на половые нервы.
Раньше мы боялись оперировать пожилых пациентов с аденомой. Мой профессор, один из отцов отечественной урологии, академик Олег Борисович Лоран нам всегда говорил: «Вы, конечно, хотите всех оперировать, но лучше с трубочкой на этом свете, чем без трубочки на том». То есть пожилым пациентам мы могли только предложить цистостому — трубку, которая устанавливается через прокол в передней брюшной стенке для отведения мочи из мочевого пузыря. И это означало очень грустные перспективы для человека — сморщивающийся мочевой пузырь, постоянные инфекции и дискомфорт. Сейчас эту группу пациентов мы можем тоже оперировать лазером, мы не боимся, что после операции будет кровотечение, с которым мы не справимся. Это быстро, надежно, качественно и очень анатомично.
Открытая хирургия по-прежнему остается для очень больших аденом. Продолжает использоваться и электрорезекция, развивается плазменная абляция. Но среди всех методов гольмиевый лазер — это на сегодня самая что ни на есть крутая штука. Пациентам, которым предстоит удаление аденомы простаты, лучше найти клинику, где эта технология есть.
Когда я только пришла в ординатуру, я мало задумывалась о том, что чувствует пациент во время общения с нами, врачами-урологами. У меня был один молодой пациент, мужчина лет 35, у которого подозревали рак мочевого пузыря и который после некоторых манипуляций сказал: «Ты можешь прожить достойно всю свою жизнь, но лечиться и умереть в больнице тебе достойно не дадут». Я благодарна ему за эту самоиронию, потому что она заставила меня задуматься. К сожалению, по-прежнему есть много пациентов, запуганных медициной, и не всегда безосновательно. Страх перед тем, что будет больно и унизительно, заставляет мужчин не идти к доктору до последнего, пока его на носилках уже не привезут.
Хочется сказать, что в последнее время многое изменилось. Болезни лечатся, особенно если начать вовремя. Лечение можно сделать максимально комфортным и не страшным. После 45 лет надо раз в год обязательно показываться урологу — это не больно, никто не будет совершать экзекуции. Не надо бояться, нужно заботиться о себе и вовремя приходить к врачу. А если врач не понравился, идите к другому, ищите своего врача.
Ася Чачко
